Аномалии развития позвоночника

Аномалии развития тел позвонков

Аномалии позвоночникаТела шейных позвонков, по данным эмбриологических исследований, состоят из двух половин - правой и левой, тела грудных и поясничных позвонков - из четырех частей: двух вентральных и двух дорсальных. Слияние этих частей происходит на последних этапах антенатального развития. Аномалии развития тел позвонков могут являться следствием двух видов нарушения энхондрального формирования (либо недоразвития или даже полной агенезии одной или двух частей тела, либо неслияния их между собой). В результате первого вида нарушения формирования тел позвонков образуются клиновидные позвонки и полупозвонки, первые из которых являются следствием недоразвития части тела, вторые - полной ее агенезии. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел грудных и поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентральные). Случаев недоразвития или агенезии двух дорсальных частей в литературе не описано. Проявлением второго вида нарушения формирования тел позвонков (неслияния отдельных его частей между собой) является spina bifida anterior. Известен только один вариант этого вида аномалий развития - неслияние правой и левой половин тела позвонка при нормальном соединении передней и задней частей каждой из половин. Выраженность диспластического процесса может колебаться в широких пределах (от полной разъединенности половинок тела позвонка до сохранения только небольшого углубления по его вентральной поверхности). Нерезко выраженное неслияние, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более,5 сагиттального размера тела позвонка, некоторые авторы обозначают термином "бабочковидный позвонок", полную разъединенность правой и левой половин - термином "spina bifida anterior totalis".

Наиболе четкую рентгенологическую семиотику из названных видов аномалий развития имеют боковые полупозвонки и достаточно глубокая spina bifida anterior. В первом случае на задних рентгенограммах выявляется только одна половина тела позвонка, а пространство, соответствующее должному расположению второй его половины, выполнено частично телами верхнего и нижнего, смежных с аномалийным, позвонков, частично изображением связанных с ними межпозвоночных дисков. Высота комплектного бокового полупозвонка в большинстве случаев почти не отличается от высоты тел смежных позвонков, несколько снижаясь только у внутренней его границы. Кроме половины тела позвонка, выявляется также и соответствующая ей половина дуги со всеми ее отростками, а у грудных полупозвонков - и с прикрепляющимся к ним ребром. Вторая половина дуги, как правило, не прослеживается, поскольку агенезия части тела позвонка обычно сочетается с агенезией соответствующей половины дуги.

Рентгенологическим признаком неслияния правой и левой половин тела позвонка на значительном протяжении является выявляющаяся также на задних рентгенограммах вертикальная полоска просветления по средней линии тела позвонка. В отличие от щели вертикального перелома, она имеет ровные контуры и четкие замыкающие пластинки. Высота обеих половин тела позвонка может быть как одинаковой, так и различной в зависимости от того, имеется ли, кроме spina bifida anterior, отставание в развитии одной из половинок тела позвонка или нет. Задний отдел аномалийного позвонка прослеживается в полном составе. Вышеописанными рентгенологическими признаками проявляется как тотальная spina bifida anterior, так и частичное расщепление тела позвонка, и достоверное разграничение этих двух состояний возможно только в том случае, когда первое из них сочетается с разнонаправленным листезом разъединенных половинок тела позвонка. Признаками такого вида спондилолистеза является выступание наружных контуров тела аномалийного позвонка кнаружи от линии, соединяющей центральные отделы боковых поверхностей тел выше- и нижележащего позвонка, а также ширина центрального диастаза более 2 мм.

Легкие степени данного вида аномалии развития проявляются на рентгенограммах наличием плавноочерченных углублений в центральных отделах краниальной и каудальной поверхности тела позвонка, большей или меньшей степени выраженности

Задние полупозвонки, лучше всего выявляющиеся (в отличие от боковых полупозвонков) на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, характеризуются, в общем, рентгенологическими признаками, сходными с признаками боковых полупозвонков. При рентгенонатомическом анализе выявляется только задняя половина тела аномалийного позвонка; пространство, соответствующее должному расположению его переднего отдела, выполнено телами смежных с аномалийным позвонком, разделенных полосой просветления, являющейся отображением межпозвоночного диска. Высота комплектного заднего полупозвонка может быть равной высоте тел смежных с ним позвонков, но обычно она намного ниже. Кзади от тени полупозвонка выявляется изображение обеих половин дуг с двумя парами суставных отростков (верхних и нижних) и остистым отростком. Рентгенодиагностика задних полупозвонков представляет некоторые трудности в связи со схожестью характеризующих его признаков c рентгенологической картиной туберкулезного спондилита, доброкачественных и злокачественных опухолей и других деструктивных процессов. Основным отличительным признаком аномалии развития является наличие четкой и ровной замыкающей пластинки по переднему контуру тела полупозвонка.

Врожденные клиновидные позвонки в подавляющем большинстве случаев образуются в результате неравномерности развития правой и левой половин тела позвонка, поэтому возникающая при этом деформация ориентирована во фронтальной плоскости и выявляется на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Рентгенодиагностика врожденных клиновидных позвонков с сопутствующей spina bifida anterior (что встречается относительно часто) не представляет трудностей ввиду четкой рентгенологической семиотики последней. В противном случае приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом повреждений и заболеваний, рентгеносемиотика которых и дифференциально-диагностические признаки будут приведены в соответствующих разделах книги.

К числу аномалий развития передних отделов позвонков относятся также аномалии развития зуба II шейного позвонка. Е. Danson и L. Smith (1979) выделяют пять вариантов нарушения его развития: неслияние зуба с телом II шейного позвонка, обозначаемое термином "os odontoideum", неслияние верхушки отростка с самим отростком, обозначаемое термином "ossiculum terminalae", а также три варианта агенезии - средних отделов зуба, апикального его отдела и всего отростка целиком. Наибольшую клиническую значимость имеют первый и последний из названных вариантов аномалий; первый - как создающий условия для острого или постепенного листеза зуба, второй - как создающий условия для развития нестабильности верхнешейного отдела позвоночника. Оба состояния обычно сопровождаются выраженными в большей или меньшей степени неврологическими расстройствами.

Аномалии развития задних отделов позвонков

Основными видами аномалий развития дуг позвонков являются несращение правой и левой их половин (spina bifida posterior), тотальная или частичная конкресценция дуг смежных позвонков и неравномерность развития парных суставных отростков. Spina bifida posterior может быть следствием двух различных видов нарушения процесса формирования дуги - простого несращения нормально развитых ее половин и более или менее выраженной агенезии центральных ее отделов. Первый из этих видов, обозначаемый термином "spina bifida posterior occulta", как уже отмечалось, представляет собой скорее вариант, чем аномалию развития, второй является истинной аномалией. Рентгенологический диагноз spina bifida posterior occulta с уверенностью может быть установлен в грудном и верхнепоясничном отделах позвоночника у детей старше 4 лет, в нижнепоясничном и верхнекрестцовом - только после 12 лет, т.е. по истечении последнего физиологического срока слияния правой и левой половин дуги. Диагноз spina bifida posterior вследствие частичной агенезии центральных отделов дуги возрастных ограничений не имеет.

Рентгенологическим признаком данной аномалии развития является ширина лиастаза между половинами дуги, превышающая 2 мм.

Тотальная конкресценция задних отделов смежных позвонков проявляется на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, отсутствием промежутков между обращенными друг к другу контурами смежных дуг и отсутствием рентгеновских суставных щелей межпозвонковых суставов. Аналогичными признаками проявляется и односторонняя конкресценция, с той лишь разницей, что межпозвоночная щель и суставная щель межпозвонкового сустава не прослеживаются только с одной (правой или левой) стороны.

Наибольшие трудности для диагностики представляет изолированная конкресценция суставных отростков, так как заключение об отсутствии рентгеновской суставной щели одного или нескольких межпозвонковых суставов в силу особенностей пространственной их ориентации в грудном отделе позвоночника

и значительной вариабельности этой ориентации в поясничном может быть с уверенностью вынесено только на основании анализа рентгенограмм, произведенных в специальных проекциях.

Помимо названных видов конкресценции дуг, наблюдается и так называемая спиралевидная. Дуги нескольких позвонков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележащего позвонка.

Асимметрия развития парных суставных отростков наблюдается преимущественно в нижнепоясничном и I крестцовом позвонках. К группе аномалий она относится на том основании, что разновеликая высота правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для развития бокового искривления поясничного отдела позвоночника.

Кроме перечисленных относительно типичных вариантов нарушения развития задних отделов позвонков, в литературе имеется описание еще двух редких видов. Первый из них заключается в агенезии частей дуги, примыкающих к телу II шейного позвонка, с одновременной конкресценцией остальной ее части с дугой СIII. По данным D. Fardon и Q. Fielding (1981), описавших этот вид аномалий, их наблюдение является вторым, приведенным в мировой литературе. Число опубликованных случаев второго редкого вида аномалии развития дуг позвонков достигает восемнадцати. Сущность аномалии развития заключается в недоразвитии одной из половин дуги, определяемом A. Daumont и соавт. (1977) как односторонняя гипоплазия или агенезия.

Аномалии развития межпозвонковых дисков

Классическим видом аномалии развития межпозвонковых дисков является их гипоплазия или даже полная аплазия с развитием конкресценции тел смежных позвонков. Рентгенодиагностика первого из этих состояний основывается на выявлении равномерного снижения высоты одного или нескольких межпозвоночных пространств при отсутствии рентгеноанатомических и рентгенофункциональных признаков дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночных дисков и признаков деструктивного процесса в телах позвонков. При полной аплазии диска и конкресценции тел позвонков (нарушение сегментации позвоночника) может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с исходами воспалительных процессов. Опорными пунктами для разграничения этих двух патологических состояний являются нормальная высота позвонков при врожденной их конкресценции и наличие ровной, интенсивной поперечной полоски (или полосок) на границе двух смежных тел позвонков, представляющей собой отображение их замыкающих пластинок.

К числу отклонений от нормального развития дисково-связочного аппарата позвоночника может быть отнесена и повышенная растяжимость, создающая состояние нестабильности двигательных сегментов. Подобное состояние мягкотканных компонентов позвоночного столба встречается как в изолированном виде, так и при некоторых врожденных системных заболеваниях скелета. Рентгенологическая семиотика нарушения стабилизирующей функции межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника.

Аномалии численности позвонков

Аномалия численности позвонков выражается в увеличении или уменьшении числа позвонков того или иного отдела позвоночника и в сохранении разъединенности крестовых позвонков. Увеличение (или уменьшение) числа позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника может являться следствием либо приобретения одним или несколькими позвонками одного отдела особенностей анатомического строения позвонков смежного с ним другого отдела, либо формирования добавочных (сверхкомплектных) позвонков. В первом случае общее количество свободных позвонков не меняется, во втором равно 24+х, где х - число сверхкомплектных позвонков. Последние, как правило, являются полупозвонками и характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и комплектные врожденные полупозвонки.

Установление факта увеличения или уменьшения числа поясничных позвонков за счет люмбализации S1 или сакрализации Lv при анализе рентгенограмм не представляет особых трудностей ввиду выраженных отличий формы и размеров боковых отделов дуг, свойственных в норме поясничным и крестцовым позвонкам. Изменение числа поясничных позвонков вследствие люмбализации ТхII или торакализации LI обычно определяется на основании выявляющегося при рентгеноанатомическом анализе уменьшения или увеличения по сравнению с нормой количества ребер.