Клинические методы обследования

методы исследования при переломах и заболеваниях позвоночника

Клинические методы обследованияКлинические проявления заболеваний и повреждений позвоночника своеобразны и в каждом отдельном случае зависят от многих факторов: характера самого заболевания, уровня поражения, локализации процесса в самом позвонке, степени заинтересованности элементов спинного мозга, окружающих позвоночник тканей и органов. Поэтому важно четкое дифференцирование каждого значительного и, казалось бы, мало значительного симптома для определения характера заболевания. Необходимо не только тщательно выявить характер болевых ощущений, но и определить время их появления, интенсивность в связи с нагрузкой. Важно также четко уточнить характер и последовательность появления неврологических расстройств. В большинстве своем клинические проявления заболеваний и травм позвоночника, за исключением случаев, сопровождающихся вовлечением в процесс спинного мозга при повреждении его, не отличаются обилием и разнообразием симптоматики. Многие заболевания позвоночника (воспалительного характера, неосложненные компрессионные переломы, опухолевые и дегенеративные процессы, а также аномалии развития позвоночника) аналогичны по характеру клинических проявлений, и для их дифференцировки необходимо учитывать каждое из проявлений в отдельности. Необходимо выявить не просто обстоятельство травмы, но важно и тщательно опросить как самого ребенка, так и родителей и свидетелей происшедшего. При этом опросе устанавливают, как упал ребенок, с какой высоты, другие детали. Не менее важно узнать, как чувствовал себя ребенок, непосредственно после травмы, как изменились его поведение, подвижность, смог ли он ходить, сидеть. В связи с этим важное значение приобретает четкое, последовательное проведение обследования больного.

Клиническое обследование больного в связи с вышеперечисленными моментами должно быть тщательно продумано; необходимо применять комплекс разнообразных методов с использованием современных методик. В этот комплекс входят сбор анамнестических сведений с учетом длительности и особенностей проявления заболевания, характера и обстоятельств травмы, данные внешнего осмотра, пальпации, рентгенофункционального исследования, миелографии, анализы спинномозговой жидкости, ликвородинамические пробы, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи. В необходимых случаях обследование дополняется пункционной или открытой биопсией.

При сборе анамнестических данных важно выяснить и ретроспективно оценить первоначальные проявления заболевания, последовательнвсть появления локальных и общих признаков, длительность и характер предшествующего лечения. Необходимо выявить также наличие травмы. Обязательным является (особенно для заболеваний, связанных с изменением кривизны позвоночника) выяснение вопроса, не совпало ли появление первых признаков с быстрым ростом больного. Уточняется также, когда появились утомляемость в спине, боли в области позвоночника, как влияет на их интенсивность нагрузка, а также какой срок покоя и отдыха необходим больному, чтобы у него исчезли боли и наступило облегчение.

При обследовании больного ребенка с повреждениями и заболеваниями позвоночника прежде всего необходимо оценить общее состояние его, которое зависит от характера заболевания, степени вовлечения в процесс спинного мозга и его элементов. Резко нарушается общее, состояние у больных со злокачественными новообразованиями, при повреждениях спинного мозга, нарушении функции внешнего дыхания у больных со сколиозом IV степени. Дети со злокачественными новообразованиями позвоночника часто при относительно коротком анамнезе болезни выглядят вялыми, бледными, истощенными. Особенно быстро наступает ухудшение, когда в процесс вовлекается спинной мозг, возникают явления его компрессии. При ряде доброкачественных опухолей, таких как остеоид-остеома, сопровождающихся мучительными ночными болями, дети становятся раздражительными, быстро теряют в массе, выглядят бледными, вялыми, измученными. Общее состояние больных с тяжелыми сколиозами зависит прежде всего от степени нарушения функции внешнего дыхания. Так, при тяжелых формах сколиоза, вследствие нарушения функции диафрагмы и межреберных мышц развиваются викарная эмфизема и ателектазы, а также фиброз легочной ткани, препятствующий нормальному кровообращению. Все это (наряду со сдавлением легочной ткани, смещением сердца и крупных сосудов) ведет к нарушению вентиляции легких. У тяжелых больных наблюдается одышка в покое, цианоз, резко нарушается общее состояние. У большинства же больных с заболеваниями и травмами без повреждения спинного мозга заметного нарушения общего состояния не наблюдается.

Внешний осмотр позволяет выявить целый ряд локальных признаков патологического процесса в позвоночнике, проявляющихся деформацией позвоночника, искривлением его, выступанием отдельных элементов, наличием опухолевидных образований, напряжения мышц, нарушением функциональной подвижности в пораженном отделе позвоночника и опороспособной его функции. При осмотре позвоночника обращается внимание на сглаженность или подчеркнутость физиологических изгибов €го, которые нарушаются практически при всех видах повреждений и заболеваний в той или иной степени.

Особенно резко это выражено при травматических повреждениях, спондилолистезах, воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях со сдавлением спинного мозга и его элементов, а также у больных со злокачественными новообразованиями спинного мозга и позвоночника. Усиление бокового искривления позвоночника, характерное для сколиотической болезни различной этиологии, может быть также одним из признаков поражения позвоночника травматического, воспалительного, опухолевидного характера. Иногда этот симптом является одним из ведущих при воспалительных и опухолевых поражениях поперечных и суставных отростков позвонков. Обычно эти искривления сопровождаются также локальным ограничением подвижности позвоночника, выраженным напряжением мышц.

У ряда больных отмечается нарушение опорной функции позвоночника, которую дети пытаются компенсировать, поддерживая голову руками при поражении шейного отдела или упираясь ладонями в поясницу или на бедра при локализации процесса в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.

При пальпации позвоночника можно выявить ряд особенностей, присущих тому или иному заболеванию. Так, при опухолях определяется выбухание пораженного отдела позвоночника, чаще всего асимметричное. При компрессионных переломах позвонков и эозинофильной гранулеме могут выстоять болезненные при пальпации остистые отростки.

Характер болей и неврологические проявления при различных заболеваниях зависят как от самого патологического процесса, распространения его, так и от уровня поражения позвоночника, степени вовлечения в процесс спинного мозга и era элементов. При таких заболеваниях как, болезнь Шейерманна-May, сколиоз, аномалии развития позвонков, боли могут быть преходящего, неопределенного характера. При доброкачественных опухолях, опухолеподобных дисплазиях в начальных стадиях боли носят характер умеренных, локализованных в месте поражения. У больных со злокачественными опухолями, при травмах, запущенных доброкачественных опухолях, наряду с интенсивными локальными болями, возникают боли более радикулярного характера, что связано со сдавлением корешков спинного мозга.

У ряда больных с вовлечением в процесс прилежащих к позвоночнику тканей могут возникать неврологические симптомы несколько иного характера, такие как нарушение глотания, речи, синдром Горнера, птоз век (при локализации процесса в шейном отделе); опоясывающие боли, боли в животе, в ногах (при поражении грудного и поясничного отделов позвоночника).

Одним из грозных осложнений заболеваний и повреждений позвоночника являются парезы и параличи, которые обусловливаются или непосредственной травмой спинного мозга, или же сдавлением его при прогрессировании врожденных деформаций, опухолей, различных воспалительных процессов. При этом уровень поражения спинного мозга часто находится выше локализации патологического процесса в позвоночнике, что объясняется сдавлением артерий, кровоснабжающих спинной мозг. Сосудистая сеть спинного мозга может быть разделена в вертикальном направлении на три основные зоны. Из 62 корешковых артерий, которые проникают в спинной мозг, только 6-8 участвуют в кровоснабжении его.

1-я зона. Шейная часть спинного мозга, согласно этим данным, снабжается артерией, проникающей на уровне СII. Артерии разветвляются на веточки от CIV до ТII-ТIII, и, кроме того, к шейному отделу проникают через отверстие в шейном позвонке CV и веточки между TI или ТII.

2-я зона - среднегрудная, от TIV до ТVIII значительно беднее кровоснабжается из 3-4 ветвей. Основное кровоснабжение идет от передней спинномозговой артерии или от задней.

3-я зона - в 80 % случаев артерии проникают к спинному мозгу в области нижнегрудного позвонка, а в остальных - под LI. Каждое из разветвлений передней спинномозговой артерии заканчивается двумя веточками и образует поверхностное переднее сплетение, из которого в глубину спинного мозга идут терминальные веточки. При сдавлении спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов возникают не только местный отек и гипоксия в области расположения опухоли вследствие механического сдавления всех элементов в эпидуральном пространстве, но и в отдалении развиваются очаги размягчения. Постепенное нарастание сдавления спинного мозга приводит, по наблюдениям отдельных авторов, к развитию спастической параплегии с явлениями задержки мочеиспускания, запорами. При быстром прогрессировании симптомов сдавления наблюдается вялый парез с недержанием мочи и кала.