Хирургическое лечение нарушений формирования и нарушений слияния позвонков у детей

Хирургическое лечение нарушений формирования и нарушений слияния позвонковСреди одиночных пороков, нуждающихся в хирургическом лечении нарушений формирования и нарушений слияния позвонков, на передний план выступают полупозвонки, несколько реже - асимметричные бабочковидные позвонки и крайне редко - клиновидные позвонки. Прогресс деформации обычно возникает при наличии у полупозвонка двух хорошо сформированных зон роста (активные полупозвонки по А.И. Мовшовичу, (1964), одна из которых - дополнительная по отношению к зонам роста противоположной стороны позвоночника. Поэтому дети с таким пороком чаще подвергаются хирургическому лечению.

Идея удаления полупозвонка впервые удачно осуществлена Е. Wittek в 1924 г. Нельзя сказать, что этот метод нашел широкое применение в лечении врожденных сколиозов, так как за последние 60 лет данный вопрос освещали в литературе всего несколько исследователей, число наблюдений которых не превышало 5-6 случаев (Цивьян Я.Л., 1973; Compere Е., 1932; Wiles Р., 1951; Hodgson А., 1968, 1971). Большинство авторов были не удовлетворены результатами клиновидных резекций в связи с появлением у больных прогрессирующей кифотической деформации на протяжении первого года после вмешательства. Следует отметить, что кифоз развивался на фоне заднего спондилодеза, которым хирурги завершали операцию удаления полупозвонка. Об этом же осложнении предупреждает Я.Л. Цивьян (1973), проводивший резекцию тела полупозвонка в комбинации с задним спондилодезом.

Наряду с неблагоприятными исходами, в литературе имеются сообщения об удовлетворительных отдаленных результатах резекций полупозвонков (Lacum О., Smith N.. 1933; Hodgson A. et al., 1977).

Анализируя все работы, посвященные проблеме удаления полупозвонков, можно резюмировать, что:

  1. Подавляющее большинство пациентов были оперированы преимущественно в возрасте 3-6 лет.
  2. Почти у всех больных применялся заднебоковой или передний доступ, через который хирург осуществлял резекцию тела позвонка с элементами полудужки (Hodgson А., 1971; Carcassonne М. et al., 1977) или резецировал тело и проводил задний спондилодез (Цивьян Я.Л., 1973).
  3. Плохие отдаленные результаты с формированием кифозов наблюдались у больных, оперированных на грудном отделе позвоночника.
  4. Удовлетворительные результаты были получены у детей, оперированных на поясничном отделе позвоночника.

Учитывая эти замечания, мы решили несколько изменить технику оперативных вмешательств, обращая особое внимание на те моменты, которые нарушают стабильность позвоночника в зоне, расположенной рядом с полупозвонком. Поэтому мы полностью отказались от заднебокового доступа, при котором всегда проводят резекцию 3-4 ребер и поперечных отростков рядом расположенных позвонков. На первых этапах работы в клинике применяли резекцию только тела полупозвонка из заднебокового трансторакального или внебрюшинного доступов.

При одностороннем комплектном полупозвонке его резекцию мы проводили вместе с прилегающей частью фиброзного кольца каудального и краниального дисков. Это позволяет сохранить функцию ростковых зон выше- и нижележащих позвонков и тем самым исключить отрицательное влияние операции на пропорциональность развития позвоночника. Ребро комплектного полупозвонка мы также стремимся сохранить.

При увеличении комплектности или асимметричных бабочковидных позвонках в грудном отделе операцию начинаем с удаления ребра. Резекция ребра позволяет несколько уменьшить бочкообразно развитую и удлиненную половину грудной клетки со стороны увеличения комплектности.

Клиновидную резекцию мы сочетаем с экстирпацией выше- и нижележащих дисков и части ростковых зон со стороны вершины дуги у прилегающих позвонков. Этим достигаем снижения интенсивности роста на выпуклой стороно деформации с последующей самокоррекцией сохраняющейся сколиотической дуги за счет слабо развитых внутренних частей бабочковидных и прилегающих позвонков.

Больная Е., 6 мес. Родители обратились в клинику вскоре после обнаружения на рентгенограмме сверхкомплектного бабочковидного позвонка с преимущественным развитием правой половины. Асимметрию развития таза и небольшой мышечный валик в правой половине поясничной области мать отмечала с возраста 3 мес. Рентгенограмма была выполнена для исключения аномалии тазобедренных суставов. В процессе наблюдения в течение 7 мес обнаружены увеличение мышечного валика в поясничной области и небольшое нарастание угла деформации (04.02.78 г. - 28°, 26.10.78 г. - 30°). Принято решение резецировать правую половину бабочковидного позвонка в расчете на самокоррекцию деформации в процессе роста за счет левой (недоразвитой) половины. Операция выполнена 26.10.78 г. в возрасте 1 года 2 мес из внебрюшинного переднебокового доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенку разрешено вставать на 10-й день после вмешательства. Через месяц после операции деформация уменьшилась на 13° (43%). Через год 8 мес угол деформации составил 20° и держался на этом уровне года 8 мес. Кифоза нет

Операция рассчитана в большей степени на самокоррекцию деформации в процессе роста, нежели на непосредственное послеоперационное исправление в результате клиновидной резекции.

Поэтому, проводя данную операцию на протяжении 1968-1980 гг. у детей до 10-12 лет, мы с самого начала развернули широкую пропаганду ранних вмешательств, считая идеальным возрастом для операции и последующей самокоррекции первое полугодие жизни.

Показанием к операции у детей старше 6 мес было прогрессирование деформации позвоночника по клиническим и рентгенологическим данным. Если увеличение дуги в градусах было небольшим (в пределах ошибки измерения), то для подтверждения активного роста полупозвонка использовалось определение индекса активности.

Если деформация позвоночника появлялась через несколько лет после рождения у ребенка, считавшегося ранее совершенно здоровым, то этот факт рассматривался как прогрессирование при первом же обращении пациента в клинику. Таким детям ставились показания к вмешательству без ожидания рентгенологического подтверждения увеличения дуги.

Грудных детей в возрасте до 6 мес. мы оперировали вскоре после выявления одиночных полупозвонков или асимметричных бабочковидных позвонков с наличием хорошо выраженных межпозвонковых дисков. В этих случаях мы не проводили наблюдения с целью подтверждения прогресса, и рассматривали вмешательство как лечебно-профилактическое мероприятие и осуществляли его сразу при отсутствии общих противопоказаний.

Всего резекция одиночных полупозвонков была проведена у 43 больных. Из них детей до 6 мес было 2, от 6 мес до 1 года - 8, от 1 года до 3 лет - 23, от 3 до 6 лет - 6, старше 6 лет -4.

Техника резекции полупозвонка

Положение ребенка - на боку с наклоном туловища в дорсальном направлении под углом 60-70° по отношению к плоскости операционного стола. Под грудную клетку подкладывают небольшой плоский валик. Заднебоковую торакотомию проводят по межреберью, расположенному выше полупозвонка на 1-2 ребра. Опыт показал, что проведение разреза по ребру, соответствующему резецируемому позвонку, а тем более ниже его значительно сокращает обзорность и создает технические трудности для резекции.

Под париетальным листком плевры, покрывающим позвоночник, обычно хорошо видны межреберные сосуды и симпатический ствол. Полупозвонок не всегда удается распознать сразу. Для точного определения его положения проводят повторный счет ребер, ориентируясь на вершину деформации, которая обычно формирует полупозвонок. Над зоной костного порока, как правило, располагаются аномалийные межреберные сосуды, которые проходят в косом направлении по отношению к оси позвоночника, иногда имеют несколько стволов и анастомозируют между собой. Если сомнение в правильности выбранного для резекции полупозвонка остается, то проводят контрольную рентгенограмму с маркировкой инъекционной иглой подлежащего удалению участка. Затем вводят 0,5% раствор новокаина субплеврально по ходу ганглионарной цепочки, вскрывают медиастинальную плевру и тупо сдвигают симпатический ствол в латеральном направлении. Межреберные сосуды лигируют и пересекают на один сегмент выше и ниже резецируемого позвонка, а их культи вместе с париетальной плеврой отслаивают в медиальном и латеральном направлениях. При обработке сосудов необходимо соблюдать осторожность, так как их отрыв вызывает значительное кровотечение, которое не всегда легко остановить в связи с сокращением сосудов и смещением их центрального конца в сторону магистральных сосудистых образований заднего средостения.

Закончив доступ, рассекают переднюю продольную связку позвоночника в виде буквы Н, причем поперечные линии должны располагаться на уровне тел позвонков, расположенных выше и ниже резецируемого позвонка. После отслойки продольной связки двумя фартуками в медиальном и латеральном направлениях обнажается тело полупозвонка. Последнее легко отличить от смежных нормально сформированных позвонков по клиновидной форме, обрамленной межпозвонковыми дисками, сходящимися в проекции осевой позвоночной линии.

Удаление тела полупозвонка производят острым веерным распатором и ложкой Фолькмана. Вместе с телом удаляют дистально и проксимально расположенные диски и ростковые пластинки контактных позвонков. Помимо тела, из этого доступа кусачками Люэра убирают основание дуги. Резекцию полупозвонка необходимо проводить крайне осторожно, не направляя усилия кнутри и к центру, а осуществляя "вычерпывающие" движения рукой "на себя". На близость спинномозгового канала указывает возникающее венозное кровотечение, которое останавливают легким давлением тупфера, воском или гемостати- ческой губкой. Если полупозвонок сверхкомплектный, то сочленяющееся с ним ребро резецируют на 3-5 см в вентральном направлении. В остальных случаях ребро можно оставлять.

В дефект, образованный резекцией полупозвонка, вводят гемостатическую губку или биологический антисептический тампон (БАТ). Восстанавливают целостность передней продольной связки и плевры. К зоне вмешательства подводят дренажную трубку от системы для капельного вливания, которую подсоединяют к резиновой груше через прокол грудной клетки на 2-3 ребра ниже зоны вмешательства. Грудную полость ушивают наглухо. Пневмоторакс ликвидируют отсасыванием по системе Редона. Производят контрольную рентгенограмму.

Описанный внутриплевральный доступ позволяет хорошо осмотреть позвоночник, сориентироваться в особенности хода межреберных сосудов и симпатической цепочки. Однако эти преимущества нивелируются большой травматичностью и некоторыми особенностями послеоперационного периода, связанными со вскрытием плевральной полости. Так, всем больным непосредственно после операции проводилась пункция плевральной полости для ликвидации пневмоторакса. Некоторым больным пункцию пришлось повторить на протяжении первых суток послеоперационного периода.

У 9 больных в первые дни после вмешательства отмечались гемоторакс или экссудативный плеврит, которые осложняли течение послеоперационной болезни и требовали неоднократных пункций плевральной полости для эвакуации жидкости.

Приобретя достаточный опыт в ориентации и манипуляциях на позвоночнике, мы решили снизить травматичность вмешательства за счет уменьшения обзорности и перешли от трансторакального внутриплеврального доступа к трансторакальному внеплевральному, который и применяем с 1977 г. (Ульрих Э. В., Баиров Г. А., 1982).

Особенность последнего состоит в том, что мягкие ткани межреберья рассекают послойно и осторожно до плевры. Последнюю отслаивают небольшим влажным тупфером во все стороны от разреза. Постепенно разводя ребра, весь плевральный мешок перемещают кнутри, "снимая" его с головок ребер и тел позвонков до их максимального обнажения. После этого лигируют необходимые межреберные сосуды и последующие этапы проводят по ранее описанной методике. Иногда в верхнем углу разреза отмечается ранение плевры из-за растяжения, но это повреждение не имеет существенного значения и не ведет к плевральным осложнениям.

При расположении полупозвонка в поясничном отделе осуществляют внебрюшинный доступ косым разрезом, идущим кпереди и вниз от задней подмышечной линии. Довольно трудным моментом операции является обнаружение полупозвонка, прикрытого подвздошно-поясничной мышцей, волокна которой нужно отслаивать в латеральном направлении только после лигирования поясничных сосудов.

Послеоперационное ведение после резекции полупозвонка

Первые 7-10 дней ребенка укладывают в горизонтальное положение на жесткой кровати. Детей грудного возраста с локализацией порока в грудопоясничном и поясничном отделах необходимо укладывать в положение коррекции деформации с фиксацией туловища песочными мешками.

На протяжении первых лет работы через 7-10 дней после операции мы рекомендовали ребенка укладывать в боковую или заднебоковую (при заднебоковых полупозвонках) корригирующую гипсовую кроватку, подготовленную до операции. В кроватке ребенок находился от 3 до 6 нед, а затем его переводили на общий дневной режим, укладывая в кроватку лишь на период сна еще в течение 1-2 мес.

Практика показала, что существенной положительной динамики деформации при послеоперационной коррекции в гипсовой кроватке не наступает. Поэтому с 1978 г. мы полностью отказались от применения корригирующих гипсовых кроваток у всех больных с локализацией порока в грудном отделе и у больных с резекцией полупозвонка в поясничном отделе, способных по возрасту вставать на ноги.

В настоящее время корригирующие кроватки мы применяем только при аномалии поясничной локализации у грудных детей, не научившихся вставать на ноги. Остальных детей переводим на общий режим, как только они становятся способными вставать на ноги после операции. Коррекция деформации происходит под влиянием массы тела при вертикальном положении. Для более правильного формирования позвоночного столба все занятия с ребенком проводят в положении стоя или лежа. Корсет не назначают.

Непосредственные результаты операции удовлетворительные. На протяжении первых 3 мес после операции отмечалось уменьшение дуги у большинства пациентов от 3 до 10°, у 4 больных отмечалось снижение деформации более 10°. У нескольких пациентов уменьшение дуги оказалось в пределах ошибки измерения (до 3°), но ни разу смещения "ошибки" не было в направлении увеличения дуги.

Отдаленные результаты резекции полупозвонка

На протяжении года после операции у 7 детей наблюдалось дальнейшее самоисправление деформации в пределах от 3 до 5°. Через год практически у всех наступала стабилизация достигнутой коррекции сколиотической дуги. Наибольшая коррекция с хорошими отдаленными результатами наблюдалась у детей, оперированных в возрасте от 2 мес до 1,5 лет.

Больная X.Г., 9 мес, поступила в клинику по поводу сколиотической деформации грудного отдела позвоночника с дугой 18°. Врожденный сколиоз выявлен при рентгенологическом обследовании по поводу пневмонии в 6-месячном возрасте. Вершину деформации образует левосторонний комплектный полупозвонок TV. Помимо его, имеются дефект слияния Tv и переходный грудо-поясничный позвонок Пороков внутренних органов не выявлено. При поступлении имелась отчетливая сколиотическая деформация в среднегрудном отделе позвоночника, в поясничной области слева определялся мышечный валик Трансторакальным внутриплевральным доступом удалено тело полупозвонка TVII. Послеоперационный период без осложнений.

В возрасте 3,5 лет у девочки впервые отмечена конкресценция последнего поясничного позвонка с первым крестцовым справа, которая определила появление медленно нарастающей поясничной дуга, не выявлявшейся ранее. Грудной отдел позвоночника на протяжении 6 лет наблюдения остается прямым.

Через 2-4 года после оперативного вмешательства у некоторых пациентов было отмечено появление или нарастание ранее существовавшего кифотического компонента. Прежде всего это было характерно для больных с резецированными заднебоковыми полупозвонками. Однако через 5-6 лет после операции и чаще у больных, достигнувших препубертатного возраста, нарастание кифоза было отмечено в 8 наблюдениях из 20 обследованных. У этих детей кифоз не зависел от отношения резецированного полупозвонка к фронтальной плоскости (передний, боковой, заднебоковой), а был характерен для грудной локализации порока или переходной грудно-поясничной зоны.

Больная X. Л. Родители обратились в клинику, когда девочке было 7 лет, по поводу деформации позвоночника, которую выявили год тому назад на диспансерном осмотре. Лечилась амбулаторно (ЛФК, массаж, плавание) и в условиях ортопедического санатория. За период наблюдения в течение 1,5 лет мать отмечает небольшое увеличение сколиоза. При обследовании выявили компенсированный правосторонний верхнегрудной сколиоз с умеренно выраженной торсиеч. Вершину короткой основной дуги ТV-ТVII формирует сверхкомплектный активный боковой полупозвонок между TVI и ТVII. Сопутствующих пороков внутренних органов не выявлено.

В возрасте 7 лет 8 мес (23.02.78 г.) проведена резекция полупозвонка трансторакальным внеплевральным доступом. Резекция сопровождалась удалением ростковых пластинок контактных позвонков. Во время операции произошло ранение плевры, что явилось причиной формирования гемоторакса - в послеоперационном периоде из плевральной полости двухкратной пункцией получено 370 мл геморрагического содержимого. Дальнейшее течение благоприятное. Ходит с 14-го дня после операции без корсета.

На протяжении дальнейших двух лет наблюдения отмечалось наличие пуговчатого горба на месте сохранившейся полудужки. Больная получала лечение, направленное на формирование мышечного корсета, неоднократно находилась в санаториях ортопедического профиля. Через 3 года после операции (в возрасте 11 лет) стала быстро нарастать кифосколиотическая деформация с вершиной в зоне резекции. В связи с прогрессом кифосколиоза 11.11.82 г. ребенку проведено коррекция деформации дистрактором типа Харрингтона. Послеоперационный период без осложнений. В последующем планируются увеличение тракции и стабилизация позвоночника методом спондилодеза.

Объясняя формирование кифоза наличием неудаленной растущей полудужки, расклинивающей задний отдел позвоночника, мы решили изменить объем хирургического вмешательства и с 1980 г. проводим экстирпацию полупозвонка или большей части бабочковидного позвонка по разработанной в клинике методике. В связи с тем, что непосредственная коррекция деформации после удаления полупозвонка невелика и основные надежды возлагаются на самокоррекцию в процессе роста, мы дополнили операцию экстирпации передним корпородезом ребром на сосудистой ножке и задним аллоспондилодезом. Это вмешательство проводим при локализации порока в грудном отделе или поражении I поясничного позвонка.

Техника экстирпации полупозвонка

Доступ рансторакальный внеплевральный или внебрюшинный (при окализации полупозвонка в поясничном отделе). При расположении полупозвонка в грудном отделе разрез на грудной клетке проводят кзади от передней подмышечной линии и на 1-2 межреберья выше ребра, сочленяющегося с порочным позвонком. Если аномалия локализуется в поясничном отделе, разрез начинают от задней подмышечной линии непосредственно под последним ребром и продолжают на живот в косопоперечном направлении и вниз к гребешку подвздошной кости, отступив кнутри от него на 3-5 см (разрез Бергманна - Израэля). Если полупозвонок располагается на уровне LII-LIII то разрез можно проводить параллельно XII ребру и далее направлять его к пупку по типу разреза Федорова.

Далее следует резекция тела полупозвонка до основания дуги (I этап). Основание дуги осторожно поднадкостнично отделяют от окружающих тканей и в центр ее вкалывают спицу Киршнера длиной 6-8 см, проводя ее специальным фиксирующим инструментом через мягкие ткани и кожу спины наружу. Таким образом обозначают полудугу, которая подлежит удалению. Внутренний отдел спицы должен выступать над основанием дуги на 1-2 мм. Рану грудной клетки зашивают наглухо с оставлением в заднем средостении или забрюшинном пространстве дренажа Редона, который выводят через" отдельный прокол. Завершив этот этап, ребенка поворачивают на живот и делают разрез длиной 5-6 см вдоль остистых отростков позвонков. Выведенная на кожу спица должна проецироваться на центр разреза (поясничная локализация) или на границу верхней и средней его трети (грудной полупозвонок). Если выкол спицы на кожу находится на некотором отдалении от остистых отростков, то разрез проводят вне ее. Отслойку мышц от остистых отростков и дуг позвонков следует проводить осторожно, чтобы движением распатора не извлечь спицу из основания дуги. Верификация дуги спицей имеет большое значение, так как позволяет быстро найти то, что подлежит резекции, не проводя большого разреза и не скелетируя на значительном протяжении позвоночник. Этот метод полностью исключает возможность ошибки и резекции рядом расположенных дуг.

Гемиламинэктомию осуществляют кусачками Люэра, предварительно отделив полудужку от связок и проводя защиту перидурального пространства. Основание дуги полупозвонка довольно легко вычерпывают небольшой ложкой Фолькмана, если во время первого этапа была хорошо проведена отслойка кости от окружающих тканей. Диастаз, образовавшийся между выше- и нижерасположенными дугами, ничем не заполняют. При получении значительного дефекта его перекрывают ауторебром либо аллотрансплантатом. Эти трансплантаты укладывают на дуги выше- и нижележащих позвонков и фиксируют в таком положении подшитыми мышцами. Второй этап заканчивают ушиванием раны спины послойно наглухо.

Послеоперационный период после экстирпации полупозвонка

В послеоперационном периоде больные находятся на постельном режиме в течение 4-6 дней. Затем им разрешают вставать и ходить. В дальнейшем занятия с ребенком проводят в положении лежа или стоя. Спит ребенок в гипсовой кроватке, начинает садиться не ранее чем через год после операции. Если дефект в заднем отделе позвоночника перекрывался трансплантатом, то больные пользовались в течение 6 мес - 1 года жестким корсетом.

Экстирпацию полупозвонка мы провели у 4 больных в возрасте от 8 мес до 3,5 лет. Осложнений не было. За первые 3 мес после операции коррекция сколиотической деформации находилась в пределах от 5 до 15°, что соответствует исправлению деформации после резекции полупозвонков. В последующем у больных с экстирпацией полупозвонка в грудном и грудопоясничном отделах появилась тенденция к формированию кифоза.

Больной Ц.А. Родители обратились в клинику, когда ребенку был 1 год, по поводу правосторонней кифосколиотической деформации позвоночника, которую заметили в возрасте 6-7 мес. Мать отмечает нарастание кифотического компонента в процессе роста, что подтверждается и рентгенологически. В положении лежа определяется короткая дуга (ТXII-LII) С деформацией во фронтальной плоскости 25°, в сагиттальной - 39° (динамика кифоза за 3 мес равна ±7°). На вершине деформации лежит правосторонний полупозвонок LI, конкресцированный с переходным грудопоясНичным позвонком. У ребенка имеется 12 грудных позвонков и 7 поясничных (без переходного), spina bifida Si. Из сопутствующих аномалий развития выявлена больших размеров пупочная грыжа.

19.11.81 г. выполнена экстирпация полупозвонка LI с ростковой зоной нижерасположенного позвонка. Послеоперационный период без осложнений. Выписан через 3 нед с полной нагрузкой на ноги и рекомендацией спать в течение года в гипсовой кроватке, корригирующей кифотическую деформацию.

Через год после операции сколиотическая деформация уменьшилась на (40 (57%), но кифотическая достигла дооперационного уровня, ребенок находится под диспансерным наблюдением. При нарастании кифоза планируется проведние стабиллизрующего вмешательства.

Таким образом, кифотическая деформация развивается у ряда больных как при резекции тела, так и при экстирпации полупозвонка. Вероятно, генез формирования кифоза в том и другом случаях различен. В отдаленном периоде после резекции тела за его появление ответственна сохранившаяся и растущая сзади полудуга, а при удалении полупозвонка деформация возникает, вероятнее всего, из-за нарушения стабильности в зоне операции.

Связав факт формирования кифоза при экстирпации с возможным нарушением стабильности, мы пришли к выводу о необходимости удаления полупозвонка в сочетании с созданием в области вмешательства прочного костного блока. Такое хирургическое лечение должно приводить к медленной самокоррекции деформации вследствие удаления ростковых зон полупозвонка и одновременно фиксировать этот отдел позвоночника, исключая возможность возникновения деформации в области фиброзной спайки на месте бывшего полупозвонка. Это рассуждение легло в основу разработанного нами нового варианта операции - экстирпации полупозвонка с корпородезом ребра на сосудистой ножке спереди и задним аллоспондилодезом.

Экстирпация полупозвонка с корпородезом ребром на сосудистой ножке

Методика применима только для грудных позвонков и I поясничного позвонка. Доступ внеплевральный по верхнему краю ребра, относящегося к позвонку, расположенному краниальнее полупозвонка. Резекцию тела проводят по методу, описанному выше, но при этом особое внимание обращают на межреберные сосуды над телом верхнего контактного позвонка. Эти сосуды должны быть сохранены. Если они мешают проведению резекции, то их осторожно мобилизуют и берут на резиновые держалки. Травма сосудов исключает возможность пересадки ребра на ножке. Завершив резекцию, в остаток основания дуги вводят спицу Киршнера, которую выкалывают через кожу спины. Далее убирают ранорасширитель и намечают участок ребра, подлежащий пересадке в дефект, возникший после удаления тела. Трансплантат должен иметь такую длину, чтобы свободно помещаться в пазы, приготовленные в телах позвонков, расположенных проксимальнее и дистальнее резецированного тела полупозвонка.

Намеченный участок ребра резецируют костными кусачками Листона, не доводя концы кусачек на 0,5-1 мм до нижнего края ребра. Этот прием позволяет полностью вычленить необходимый фрагмент, не повредив сосудисто-нервный пучок. Последний прошивают у вентрального конца резецируемого участка и пересекают. Проксимальнее зоны резекции мобилизуют сосудистую ножку поднадкостнично в центральном направлении изогнутым распатором, которым скользят по нижнему краю вертебрального отдела ребра. Трансплантацию заканчивают подшиванием ребра к передней продольной связке, остатками которой прикрывают зону резекции. Второй этап операции (резекцию полудужки) осуществляют по методике, описанной выше, после ушивания раны грудной клетки. Операцию заканчивают задним сдондилодезом ауторебром или аллокостью, которыми перекрывают дефект, образующийся после удаления полудужки. Трансплантаты прочно фиксируют к дугам и остистым отросткам позвонков, контактных с удаленным полупозвонком. Для обеспечения надежного костного блока обнажают спонгиозный слой задних отделов позвонков в зоне трансплантации.

Послеоперационное ведение послет экстирпации полупозвонка с корпородезом ребром на сосудистой ножке

Послеоперационное ведение больных, оперированных методом экстирпации в сочетании с корпородезом и задним спондилодезом существенно отличается от ведения больных, у которых использовался метод резекции или экстирпации позвонка. В последних двух вариантах больного стремились возможно более рано поставить на ноги в расчете на коррекцию деформации под влиянием вертикальной нагрузки. В случаях экстирпаций, заканчивающихся костной пластикой, больному назначали строгий постельный режим в гипсовой кроватке до завершения процессов консолидации аутотрансплантата (1,5-2 мес) с последующим переходом в вертикальное положение в гипсовом корсете еще на 3 мес (при применении аутокости для заднего спондилодеза) или на 5-6 мес при употреблении аллотрансплантатов. В дальнейшем больные носили жесткий корсет с костыликами еще 1-2 года. Вопрос об отмене корсета решали только после стабилизации процесса при условии полного завершения перестройки трансплантатов.

Экстирпация полупозвонка в сочетании с переднебоковой и задней костной пластикой применена нами в клинике у 6 пациентов в возрасте от 12 мес до 3 лет. Осложнений не было. Все дети находятся под наблюдением. Непосредственные результаты удовлетворительные.