Двухэтапное оперативное лечение сколиоза

техника проведения и статистика результатов двухэтапного хирургического лечения сколиоза

Двухэтапное хирургическое лечение сколиозаВ 50-х годах возникло новое направление в хирургическом лечении сколиоза, предусматривающее воздействие на межпозвонковые диски и тела позвонков. В 1961 г. А. И. Казьминым была разработана методика двухэтапного оперативного лечения сколиоза. На первом этапе производят коррекцию компенсаторной, поясничной дуги искривления дистрактором данного автора в сочетании с задним спондилодезом этого отдела позвоночника аллотрансплантатами. При наличии комбинированного сколиоза для исправления поясничной дуги искривления применяются два дистрактора. Автор обнаружил, что, наряду с коррекцией компенсаторной дуги дистрактором, "самопроизвольно" исправлялась и основная дуга искривления. Иногда эта самокоррекция достигала 20-30°. Выбор метода второго этапа зависит от величины деформации и степени выраженности структуральных изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков. При развитии сколиотической деформации происходит смещение фиброзного кольца в вогнутую сторону, а желатинозного ядра - в выпуклую (Казьмин А. И., 1968). По мнению А. И. Казьмина, смещение желатинозного ядра в выпуклую сторону затрудняет коррекцию деформации позвоночника при сколиозе и делает малоэффективным консервативное и даже оперативное лечение. Поэтому в 1962 г. он предложил операцию дискотомии - рассечение сморщенных дисков и связок на вогнутой стороне дуги искривления с одновременной костнопластической фиксацией позвоночника. Операция показана при слабо выраженных структуральных изменениях в телах позвонков и когда угол деформации не превышает 60-70°. О благоприятных исходах лечения по данной методике сообщают многие авторы.

Для лечения более выраженных деформаций позвоночника в 1967 г. А. И. Казьмин и В. Я. Фищенко предложили операцию энуклеации желатинозных ядер межпозвонковых дисков на выпуклой стороне дуги искривления. Данное оперативное вмешательство рассчитано на устранение гидравлического воздействия смещенных в выпуклую сторону желатинозных ядер. В последнее время А.И. Казьмин и соавт. (1977) значительно упростили методику операции, заменив механическое разрушение желатинозных ядер на втором этапе вмешательства нукле- олизом с помощью протеолитического фермента папаина (КФ 3.4.22.2).

С 1970 по 1975 г. в клинике патологии позвоночника ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера нами прооперировано 69 детей и подростков в возрасте 11-17 лет с искривлением позвоночника III и IV степени (9 и 60 детей соответственно). Диспластический сколиоз был у 28 больных, идиопатический - у 39, паралитический - у одного больного, сколиоз на почве нейрофиброматоза - еще у одного. По локализации дуги искривления больные распределялись следующим образом: грудной сколиоз - у 58 (84,1%) больных, грудо-поясничный - у 5 (7,2%), комбинированный - у 5 (7,2%). У одной больной был верхнегрудной сколиоз (1,5%).

Величина грудной дуги колебалась от 47 до 130° (в среднем 85±2,4°), поясничной - от 20 до 92° (в среднем 50±2,0°). При этом центральный угол основного искривления составил 57±1,5°.

Хирургическое лечение всех 69 больных осуществлялось в два этапа без предоперационной коррекции деформации консервативными методами.

Как проводится двухэтапнв операция оперативного лечения сколиоза

I этап операционного лечения предусматривал коррекцию поясничного отдела позвоночника дистрактором А. И. Казьмина в сочетании с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатами.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на животе. Разрез кожи по линии остистых отростков от ТX до LI. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На всем протяжении разреза поднадкостнично выделяют остистые, поперечные отростки и дуги позвонков. Широким тонким долотом производят декортикацию задних элементов позвонков. Затем обнажают задний отдел крыла подвздошной кости на вогнутой стороне деформации, над ним рассекают ткани на протяжении 3-4 см, распатором выделяют гребень крыла подвздошной кости. Для опоры верхней ножки дистрактора выделяют основание поперечного отростка TXI и ТXII. При установке верхней ножки дистрактора под основание поперечного отростка и соответствующего ребра Txi иногда мешает XII ребро. В этих случаях прибегают к частичной поднадкостничной резекции его в паравертебральном отделе. В толще длинных мышц спины корнцангом делают тоннель, соединяющий основание поперечного отростка и гребень крыла подвздошной кости. Установку дистрактора начинают с его верхней ножки, для этого ее подводят под основание выделенного поперечного отростка и ребра, а затем по желобоватому долоту устанавливают нижнюю ножку так, чтобы остроконечный шпинек впился в крыло подвздошной кости. После того как дистрактор установлен, раскручивают его муфту; развивающиеся при этом значительные усилия способствуют выравниванию деформации поясничного отдела позвоночника. В подготовленное костное ложе с выпуклой и вогнутой стороны искривления укладывают аллотрансплантаты, измельченные до тонких пластинок длиной 3-4 см, так, чтобы они прилегали к основанию ложа и перекрывали друг друга в местах их стыка. Кетгутовыми швами трансплантаты фиксируют к ложу. Рану послойно ушивают.

При коррекции поясничного отдела позвоночника двумя дистракторами первым устанавливают маленький дистрактор между поперечным отростком или корнем дуги LI или LII и гребнем крыла подвздошной кости. С его помощью корригируют нижнюю поясничную полудугу искривления, а длинным дистрактором выравнивают верхнюю полудугу поясничного отдела.

На операционном столе больным накладывают высокий гипсовый корсет с захватом конечности до коленного сустава на стороне дистрактора. При коррекции поясничного отдела позвоночника двумя дистракторами иммобилизуют обе конечности до коленного сустава. У наших больных дистрактор мы устанавливали под поперечный отросток и соответствующее ребро TXI и ТXII. У 9 больных нижняя ножка дистрактора находилась на латеральной массе крестца; у 6 больных для коррекции поясничного отдела позвоночника были применены 2 дистрактора.

Гипсовая иммобилизация продолжалась до II этапа оперативного вмешательства, которое проводили в среднем через 4-5 мес после первой операции. В течение этого времени больные получали общеукрепляющее лечение, массаж мышц верхних и нижних конечностей, занимались дыхательной гимнастикой. Перед вторым этапом лечения выполняли рентгенограмму позвоночника в положении лежа, вновь исследовали функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

На II этапе оперативного лечения мы осуществляли диск-эпифизэктомию на выпуклой стороне в области вершины деформации грудного отдела позвоночника в сочетании с костно-пластической фиксацией его аллотрансплантатами и ауторебрами. Суть этой операции заключается в устранении гидравлического воздействия на деформацию смещенных в выпуклую сторону желатинозных ядер межпозвонковых дисков с целью создания стабильных, благоприятных условий для перестройки трансплантатов в костный блок при заднем спондилодезе.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на животе. Разрез кожи по линии остистых отростков позвонка такой длины, чтобы можно было обнажать 6-7 грудных позвонков. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Для резекции и экзартикуляции ребер производят дополнительный Т-образный поперечный разрез на вершине деформации в выпуклую сторону дуги длиной 6-8 см. Длинные мышцы спины отслаивают и отводят на держалке в вогнутую сторону. Затем путем декортикации задних элементов позвонков подготавливают ложе для трансплантатов с обеих сторон дуги искривления. Для подхода к межпозвонковым дискам производят поднадкостничную резекцию 4-5 ребер с последующей экзартикуляцией их головок. Вдоль ребра, на уровне вершины его искривления, рассекают надкостницу и поднадкостнично выделяют ребра на расстоянии 6-8 см. Таким образом поочередно выделяют и резецируют 4-5 ребер на вершине деформации. Далее рассекают реберно-поперечные связки и резерцируют кусачками Люэра 3-5 поперечных отростков. Поднадкостично выделяют вертебральные концы ребер и марлевым шариком от их внутренней поверхности отслаивают глубокий листок надкостницы вместе с париетальной плеврой. Костно-медиастинальную плевру смещают с головок ребер и экзартнкулятором В.Я. Фищенко рассекают связки, фиксирующие головки ребер к телам позвонков. Несколько впереди от суставных поверхностей отделяют переднюю продольную связку, которая надсекается на уровне удаляемых дисков. Межпозвонковые диски освобождают от окружающих тканей тупо, в них вводят длинные иглы с мандреном, контрастируют диски 70% верографином и выполняют рентгенографию позвоночника. Иглы служат направителями для введения шлямбура В.Я. Фищенко, посредством которого удаляют желатинозные ядра межпозвонковых дисков. Желобоватым долотом иссекают Эпифизарные пластинки позвонков. После удаления межпозвонковых дисков и фрагментов позвонков между телами последних образуются зияющие пространства, за счет которых и осуществляют коррекцию деформации. Операция заканчивается костнопластической фиксацией позвоночника. Для пластического материала используют резецированные ребра и аллотрансплантаты, которые в виде щебенки укладывают с двух сторон дуги искривления. На рану накладывают послойные швы, асептическую повязку.

Больного на 2 нед укладывают в заранее приготовленную гипсовую кроватку. По истечении этого срока на раме М.Н. Полонского больным накладывают гипсовый корсет с головодержателем и через двое суток редрессируют грудную деформацию позвоночника в корсете. Если на рентгенограмме видно, что коррекция грудного отдела позвоночника недостаточна, производят повторную редрессацию. Через 6 мес снимают гипсовый корсет, производят контрольную рентгенограмму позвоночника в положении лежа, снимают слепок для изготовления шинно-кожаного корсета с головодержателем и разрешают ходить. После изготовления шинно-кожаного корсета больных выписывают на амбулаторное лечение.

У 26 наших больных нами удалено по 3 межпозвонковых диска, у 21 - по 4, у 20 - по 5, у двух детей удалено по 2 межлозвонкрвых диска.

Статистика результатов двухэтапного хирургического лечения сколиза

Проведенные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев оперативное лечение способствовало достижению хорошей коррекции грудного и поясничного отделов позвоночника - соответственно на 40±1,3° (47,0±1,4%) и 35±1,2° (70,0±2,0%) от исходной деформации. При этом значительная часть уменьшения грудного искривления была следствием применения металлического дистрактора - 23±1,2°, или 57,5±2,6% от общей коррекции. Операция дискэпифизэктомия привела к выравниванию деформации на 17±1,1° (42,5±±2,6% от общей коррекции). Общая коррекция центрального угла при этом составила 27±0,92° (48±1,75% от исходной его величины). В послеоперационном периоде обнаружена отчетливая реакция межпозвонковых дисков в области проведенной дискэпифизэктомии - форма дисков значительно улучшается.

При последующих обследованиях оперированных больных была выявлена постепенная, более или менее равномерная потеря достигнутой коррекции, в основном в течение первых двух лет после хирургического вмешательства. В отдаленные сроки степень сохранения коррекции для грудного отдела позвоночника в среднем составила 14±1,34° (35±3,2%), а для поясничного - 16±1,2° (45,7±2,9% от исходной коррекции). Сохранение коррекции в пределах центрального угла деформации составило 11±1,0° (40±2,9% от первоначального его уменьшения). Отсюда следует, что в отдаленные сроки сохраняется почти одинаковая степень коррекции основной и компенсаторной дуги искривления (в градусах), т.е. улучшение компенсации позвоночника в целом не достигнуто. Это подтверждается и данными биомеханических исследований больных до и после лечения.

Анализ биомеханических данных показывает, что в ближайшие сроки наблюдения у всех больных отмечена положительная динамика стабилографии (коэффициент опорности возрастает). Однако в отдаленные сроки наблюдения вследствие значительной потери коррекции грудной дуги искривления этот показатель даже ниже, чем до хирургического вмешательства. Коэффициент опорности остается выше, чем до лечения, только при комбинированных сколиозах. Изменения нагрузки в сагиттальной плоскости менее выражены. При этом установлено, что в ближайшие сроки наблюдения чем больше достигнутая коррекция грудной дуги по сравнению с поясничной, тем соразмернее распределяется нагрузка на стопы во фронтальной плоскости. В отдаленные сроки снижение коэффициента опорности определяется значительной потерей коррекции основной дуги искривления.

При изучении потери коррекции обнаружено, что из 48 больных, у которых сразу после хирургического вмешательства было выявлено отчетливое улучшение формы межпозвонковых дисков, в отдаленные сроки у 34 детей вновь появилась их клиновидная деформация.

Достоверным и объективным методом оценки исхода операции является рентгенологический; он позволяет определить степень потери коррекции и прогрессирования или стабилизации процесса, выявить изменения, наступающие в позвоночнике после хирургического вмешательства. При этом оценка результатов лечения должна исходить из того, насколько выполнена задача, поставленная перед оперативным вмешательством. При оценке результатов хирургического лечения сколиозов нами изучены степень достигнутой коррекции, ее сохранение в отдаленные сроки наблюдения, а также показатели функции внешнего дыхания и биомеханики.

При оценке результатов двухэтапного оперативного лечения сколиоза и лечения методом Харрингтона с использованием видоизмененного нами инструментария мы пользовались трехбалльной системой. Поскольку целью этих хирургических вмешательств являлись достижение максимальной коррекции деформации и сохранение ее в послеоперационном периоде, оценка проводилась следующим образом.

Хорошим исходом мы считали сохранение в отдаленные сроки более 65% первоначальной коррекции деформации; удовлетворительным - сохранение от 30 до 65% первоначальной коррекции; неудовлетворительным - сохранение менее 30% первоначальной коррекции, стабилизацию процесса или прогрессирование деформации.

Результаты двухэтапного хирургического лечения сколиоза у 69 человек изучены нами в сроки от 5 до 10 лет после операции. В отдаленные сроки сохранение коррекции более 65% от ее исходной величины отмечено у 11 человек (15,9%) у 26 (37,7%) коррекция сохранялась в пределах 30-65%; у 32 больных (46,4%) сохранение коррекции было менее 30%. Несмотря на оперативное лечение, у 14 больных из 32 отмечена стабилизация процесса и у 7 - прогрессирование сколиоза в пределах 10-64° (в среднем 21±7,4°).

Результаты операции дискэпифизэктомии условно можно сравнить с исходами лечения больных после энуклеации желатинозных ядер межпозвонковых дисков во время второго этапа хирургического вмешательства. По данным Л.Д. Стокова (1979), после энуклеации желатинозных ядер коррекция сохранялась у 50% больных, а прогрессирование деформации продолжалось у 38,5%; процесс стабилизировался у 11,5% больных. Следовательно, операция дискэпифизэктомия обеспечивает более хорошие результаты.

Проведенные морфологические исследования позволили нам выявить выраженные дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков как с выпуклой, так и с вогнутой стороны деформации позвоночника. В послеоперационном периоде довольно часто у наших больных наблюдались рецидив клиновидной деформации межпозвонковых дисков и потеря корт рекции. Это объясняется тем, что при операции дискэпифизэктомии и энуклеации желатинозных ядер не рассекается утолщенное щенное и плотное фиброзное кольцо на вогнутой стороне искривления и не устраняется контрактура мягкотканных структур на этой стороне деформации, т.е. хирургическое вмешательство не влияет на силы, стремящиеся к возврату позвоночника в прежнее положение.

По данным литературы, двухэтапное двухэтапное оперативное лечение сколиоза более эффективно, когда во время второго этапа производят дискотомию или клиновидную резекцию тел позвонков. После этих вмешательств А.И. Казьмин (1973), В.Я. Фищенко (1973, 1977) и др. наблюдали сохранение коррекции в отдаленные сроки от 70 до 90% первоначального уменьшения деформации.