Юношеский кифоз. Болезнь Шейерманна-Мау

симптомы, диагностика и лечение подросткового кифоза

 Подростковый кифоз. Болезнь Шейерманна-МауЗаболевание развивается, как правило, в препубертатном периоде, т.е. в возрасте 13-14 лет, хотя известны случаи и более раннего его возникновения. Средняя частота заболевания, по данным D. Bradford (1977), колеблется от 0,4 до 8,3% при одинаковой частоте развития у мальчиков и девочек.

Этиология данного вида дистрофического поражения тел позвонков и межпозвонковых дисков окончательно не установлена. На протяжении 60 лет, прошедших со времени выделения болезни Шейерманна-May в самостоятельную нозологическую единицу, последовательно выдвигались и не находили признания (как не имеющие достаточных доказательств) несколько различных гипотез: аваскулярного некроза и торможения роста апофизов тел позвонков, пенетрации в тела позвонков желатинозного ядра межпозвонковых дисков, воспалительного поражения, гормональной этиологии, алиментарной и т.д. J. Malghem и В. Maldegue (1981), основываясь на результатах морфологических и гистологических исследований, выдвинули гипотезу мультифакториального этиопатогенеза данного заболевания - сочетания не заживших микропереломов с нарушением кровоснабжения.

Морфологически заболевание характеризуется развитием клиновидной деформации тел позвонков, дистрофическими изменениями и асептическим некрозом их апофизов, патологической перестройкой межпозвонковых дисков по типу фиброза, прорывами замыкающих пластинок тел позвонков с внедрением в них участков межпозвонкового диска и утолщением передней продольной связки. При гистологическом исследовании оссифицированной части позвонков выявляются остеоцитарные лакуны и деструкция клеток.

Клиническая картина юношеского кифоза

Клиническая картина болезни Шейерманна-May варьирует в зависимости от стадии развития заболевания.

На ранних стадиях развития дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках сами дети, как правило, никаких жалоб не предъявляют. Поводом для обращения к врачу, если оно имеет место, является замеченное родителями или обнаруженное при профилактическом осмотре в детском учреждении изменение выраженности кривизны позвоночника. Ведущим клиническим признаком в этой стадии развития заболевания является увеличение выраженности грудного кифоза, поскольку патологический процесс чаще всего начинается в грудном отделе позвоночника. Выявление этого признака в значительной мере осложняется наличием физиологического кифоза, показатели нормы величины которого подвержены значительным возрастным и индивидуальным колебаниям. Отличить верхнюю границу нормы выраженности физиологического кифоза от патологического его увеличения помогает следующий дифференциально-диагностический признак: в положении максимального разгибания позвоночника физиологический кифоз полностью устраняется или даже переходит в незначительный лордоз, чего не наблюдается при патологическом его усилении.

Рентгенологическая картина болезни Шейерманна-Мау

Рентгенологическая картина ранних стадий болезни Шейерманна-May также недостаточно отчетлива, как и клиническая. Ранними рентгенологическими признаками данного заболевания в литературе называют усиление выраженности физиологического кифоза грудного отдела позвоночника, неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и столь же незначительно выраженную клиновидую деформацию тел позвонков в сагиттальной плоскости. Диагностическая ценность этих признаков является в достаточной мере относительной вследствие, главным образом, незначительной выраженности этих изменений, затрудняющей разграничение возрастной нормы и патологических нарушений. Диагностическую ценность этих признаков снижает и то обстоятельство, что большинство из них не являются патогномоничными только для данного заболевания.

Нормальные значения выраженности физиологического кифоза, как об этом свидетельствуют данные литературы и результаты наших собственных исследований, колеблются в достаточно широких пределах - от 20 до 40°. Исходя из верхней границы нормы, кифозирование грудного отдела позвоночника считается патологическим в том случае, если величина дуги, измеренная по методике Кобба, на боковой рентгенограмме превышает 40. Между тем нельзя не учитывать того обстоятельства, что существует и нижняя граница нормы и потому у ребенка с индивидуальной нормой в 20° кифоз грудного отдела с величиной дуги в 40° и даже 30° будет являться уже патологическим. Последнее обстоятельство лишает рентгенометрические показатели решающего значения в диагностике ранних стадий юношеского кифоза.

Неравномерность тени апофизов тел позвонков, заключающаяся в нерегулярном чередовании участков повышенной и пониженной интенсивности, в принципе, относится к числу наиболее типичных и сравнительно ранних ретгенологических проявлений болезни Шейерманна-May. Вместе с тем решить вопрос о наличии или отсутствии данных изменений ввиду незначительной их выраженности в начальных стадиях развития патологического процесса нередко представляет значительные трудности. Уменьшает значение этого признака для ранней диагностики болезни и то обстоятельство, что аналогичное состояние апофизов тел позвонков наблюдается и при ряде других патологических нарушений (юношеская гормональная спондилопатия, заболевания, вызывающие расстройства нервно-трофической регуляции, нарушения энхондрального формирования костных компонентов позвоночного столба и др.). Выявление на рентгенограммах единичных грыж Шморля также не может служить достаточным основанием для диагноза разбираемого заболевания, так как они могут являться следствием травм позвоночника, а также снижения плотности костной ткани во время перенесенного ребенком какого-либо инфекционного заболевания или в связи с гормональными дисфункциями. Недостаточно надежными рентгенодиагностическими признаками начальных стадий болезни Шейерманна - May являются также остеопороз и клиновидная деформация тел позвонков в сагиттальной плоскости.

Заключение о наличии или отсутствии нерезко выраженного остеопороза тел позвонков может считаться достоверным только в том случае, если оно основано на данных фотоденсито-метрии. Используемый обычно способ выявления остеопороза путем визуального сравнения оптических плотностей рентгеновского изображения однотипных костей скелета, во-первых, недостаточно объективен, а во-вторых, неприменим при исследовании позвоночника, поскольку рентгеновское изображение позвонков даже одного и того же отдела и в норме имеет различную оптическую плотность. Фотоденситометрическая диагностика остеопороза может быть осуществлена только в том случае, если рентгенография позвоночника выполнялась с подкладыванием под мягкие ткани поясничной области эталона нормы оптической плотности костной ткани различной толщины, что при стандартном рентгенологическом исследовании в большинстве случаев не производится.

Недостаточная диагностическая значимость нерезко выраженной клиновидной деформации тел позвонков в сагиттальной плоскости связана с тем, что тела грудных позвонков, расположенных в области вершины физиологического кифоза, у детей в возрасте 11-13 лет и в норме нередко имеют клиновидную форму. Проведение дифференциального, диагноза между нормой и патологией представляет большие трудности в связи с отсутствием четких опорных пунктов. Как физиологическая клиновидность, так и патологическая клиновидная деформация в начальных стадиях развития болезни Шейерманна-May не превышают 5-7 выраженность этих изменений наибольшая в телах позвонков, расположенных у вершины кифоза, и постепенно убывает в краниальном и каудальном направлениях.

Таким образом, ни один из названных рентгенологических признаков сам по себе не обеспечивает ранней диагностики юношеского кифоза. Достоверным свидетельством в пользу начальных стадий развития данного заболевания могут служить величина дуги кифоза" грудного отдела позвоночника свыше 40° либо (при нормальных ее значениях) выявление всего комплекса патологических изменений формы, структуры и апофизов тел позвонков при отсутствии данных за эндокринные, системные и прочие заболевания, сопровождающиеся сходными изменениями структур позвоночного столба.

Клиническая картина выраженных форм юношеского кифоза включает в себя ряд характерных признаков, обеспечивающих определение характера заболевания. Чаще всего больные жалуются на повышенную утомляемость и боли после длительного сидения или умеренной физической нагрузки. Болевые ощущения, умеренно выраженные, сравнительно легко купируются слабыми анальгетиками или даже пребыванием в горизонтальном положении. Сильные боли наблюдаются только при вовлечении в патологический процесс нижнепоясничных позвонков. При клиническом осмотре выявляют так называемый "круглый" кифоз грудного отдела позвоночника, характеризующийся плавностью дуги искривления и большим ее радиусом. Данная форма патологического искривления грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости является одним из основных клинических дифференциально-диагностических признаков, позволяющих отличить кифоз, возникший при болезни Шейерманна - May, от кифоза, развившегося вследствие деструктивных процессов в телах позвонков, так как последний почти безвариантно имеет углообразную форму.

Помимо кифозирования грудного отдела позвоночника, примерно у половины больных выявляют клинические признак! искривления его и во фронтальной плоскости (незначительная разница уровней расположения надплечий, неравномерное выраженности треугольников талии и дугообразное отклонение от срединной линии верхушек остистых отростков на сравнительно ограниченном протяжении). Клинические признаки патологической ротации обычно либо незначительны, либо вообще не выявляют. Образования отчетливо выраженного реберного горба, как правило, не наблюдают. Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости не нарушена, в сагиттальной - объем ее отчетливо уменьшен, особенно в направлении разгибания. При максимально возможном для больной: разгибании позвоночника не только не происходит лордозирования грудного его отдела, но даже почти не уменьшается выраженность патологического кифоза.

Нагрузка по оси позвоночника безболезненна, пальпация остистых отростков позвонков средне- и нижнегрудного, а иногда и поясничного отделов позвоночника может сопровождаться неприятными для больного ощущениями или незначительно болезненностью. Обширность зоны чувствительности к пальпации и равномерность выраженности болевых ощущений являются еще одним клиническим показателем, отличающим кифоз при болезни Шейерманна - May от кифоза, развившегося вследствие деструктивных изменений в телах позвонков. В последнем случае пальпация остистых отростков болезненна на ограниченном протяжении и болевые ощущения значительно более сильные.

Рентгенография позвоночника при клинических признаках отчетливо выраженного юношеского кифоза непременно должна производиться в двух стандартных проекциях - задней и боковой, с отображением на одном рентгеновском снимке грудного отдела позвоночника на всем его протяжении. Рентгенологическая картина выраженных форм болезни Шейерманна - May складывается из рентгенологических признаков патологического кифозирования грудного отдела позвоночника, отчетливо выраженной клиновидной деформации тел позвонков, фрагментации их апофизов, наличия более или менее выраженных хрящевых узлов в телах позвонков, остеопороза и снижения высоты межпозвонковых пространств. При анализе рентгенограмм, произведенных в задней проекции, нередко выявляют признаки нарушения пространственного положения грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости по типу сколиотической деформации. Рентгенологическим признаком патологического кифозирования грудного отдела позвоночника является величина его дуги, измеренная по методике Кобба, превышающая 45 однако в данной стадии заболевания величина дуги, как правило, составляет 50-70°.

Клиновидная деформация тел позвонков выявляется при простом визуальном рентгеноанатомическом анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции. Разграничение патологических нарушений и возрастной нормы в этой стадии развития заболевания не представляет большой сложности, так как клиновидность формы тела выявляется у значительно большего числа позвонков и имеет отчетливо большую выраженность, чем при физиологической возрастной особенности формы тел позвонков, расположенных у вершин физиологических изгибов позвоночника.

Рентгенологические проявления фрагментации апофизов тел позвонков в общих чертах сходны с рентгенологическими проявлениями неоднородности их структур. Отличие между этими двумя состояниями заключается в том, что при неоднородности структуры участки повышенной интенсивности тени апофиза чередуются с участками пониженной, при фрагментации же между участками повышенной интенсивности тень апофиза вообще не прослеживается. Кроме того, выявляющиеся на рентгенограммах участки апофизов имеют неодинаковую протяженность не только в поперечном направлении, как при нарушении однородности структуры, но и в вертикальном. Рентгенологическая картина фрагментации апофизов тел позвонков до некоторой степени сходна также с физиологической второй стадией их оссификации (описание процесса оссификации апофизов тел позвонков приведено в гл. 2), однако надобность в проведении дифференциального диагноза между возрастной нормой и патологией практически. Отсутствует на следующем основании. Вторая фаза оссификации апофизов тел позвонков в норме наблюдается у детей в возрасте 10 лет, выявление ее в более старшем возрасте рассматривается как признак отставания в развитии костных компонентов позвоночного столба. Между тем, по данным D. Bradford и соавт. (1975) и результатам наших собственных исследований, локальный костный возраст позвоночника у детей манна - May, совпадает с паспортным.

Грыжа Шморля является хотя и относительно часто выявляющимся, но все же не постоянным компонентом рентгенологической картины юношеского кифоза. При наличии этих изменений число грыж Шморля, выявляющихся при рентгенологическом анализе, может варьировать в крайне широких пределах. Рентгенодиагностика сформированных, умеренно выраженных хрящевых узлов в телах позвонков не представляет особой трудности в связи с четкой определенностью рентгенологических проявлений - небольшое овальное углубление в краниальной или каудальной поверхности тела позвонка, ограниченное четкой замыкающей пластинкой. При появлении крупных хрящевых узлов, находящихся в стадии незаконченного формирования, особенно при расположении их у передней поверхности тела позвонка, может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с деструктивными процессами ввиду определенного сходства рентгенологических проявлений этих двух патологических состояний.

Основными рентгенологическими показателями, позволяющими отличить неполностью сформированные хрящевые узлы в телах позвонков от участков деструкции, являются отсутствие выраженного снижения высоты межпозвонковых пространств и отсутствие реактивного остеопороза или остеосклероза в прилежащих к хрящевому узлу отделах позвонка. Снижение высоты межпозвонковых пространств в этой стадии развития заболевания выявляется обычно на относительно ограниченном протяжении - в области вершины патологического кифоза. В связи с относительно небольшой выраженностью наличие этого снижения может быть с уверенностью установлено только на основании данных рентгенометрии. В норме, как уже отмечалось в гл. 1, линейные размеры тел позвонков и межпозвонковых дисков равномерно, на одну и ту же высоту нарастают в каудальном направлении. В связи с этим выявление у какого-либо межпозвонкового пространства (или пространств) меньшей высоты, чем у вышележащих, является достоверным признаком патологического его снижения. Снижение межпозвонковых пространств на протяжении всего грудного отдела позвоночника, наблюдающееся иногда при распространенных формах болезни Шейерманна - May, может быть установлено лишь приблизительно на основании определения значений дискового коэффициента, нормальные величины которого для каждого из отделов позвоночника были приведены в гл. 1.

Прогноз дальнейшего течения заболевания в значительной мере зависит от степени тяжести перечисленных выше патологических изменений. Наиболее значимыми в прогностическом отношении рентгенологическими показателями являются степень выраженности остеопороза тел позвонков и фиброз межпозвонковых дисков. Объективная рентгенологическая оценка степени минерализации костной ткани осуществляется путем фотометрии оптической плотности рентгеновского изображения кости и сравнения полученных показателей с показателями фотометрии эталона нормы.

Рентгенограмма позвоночника при предполагающемся фотоденситометрическом исследовании выполняется с подкладкой эталона нормы под мягкие ткани поясничной области (вне проекции ребер и позвонков). Качественную оценку минерализации позвонков производят путем сравнивания показателей фотометрии их рентгеновского изображения и участка эталона нормы, содержащего образец оптической плотности нормальной кости той же толщины, что и данный позвонок. Совпадение обоих показателей свидетельствует об отсутствии отклонений от нормы. При выявлении разности показателей проводят дополнительную фотометрию эталона нормы с целью определения, какой конкретно толщине нормальной костной ткани соответствует оптическая плотность рентгеновского изображения исследуемого позвонка.

Наиболее удобной количественной характеристикой изменения минеральной насыщенности мы считаем выраженные в процентах отношение ее к должной. Толщина позвонка (измеренная по рентгенограмме, произведенной в проекции, перпендикулярной той, в которой выполнена рентгенограмма с эталоном нормы) принимаётся за 100%, толщина нормальной кости, которой соответствует рентгеновская плотность данного позвонка, - за х%. Предположим, что оптическая плотность рентгеновского изображения тела позвонка, поперечный размер которого равен 5 см, соответствует по эталону нормы рентгеновской оптической плотности нормальной кости толщиной в 3 см. Составляется следующая пропорция: 5 см - 100%, 3 см - х%

Отсюда степень минеральной насыщенности костной ткани тела позвонка составляет от должной = 60%.

Или, иными словами, минеральная насыщенность костной ткани этого позвонка меньше нормы на 40 %.

В процессе обследования детей с различными ортопедическими заболеваниями позвоночника уменьшения степени минеральной насыщенности костной ткани тел позвонков более чем на 70% мы не наблюдали. Исходя из этого, уменьшение ее на 20% рассматривается нами как легкая степень остеопороза, от 25 до 40% - как выраженная и свыше 40% - как резко выраженная.

Выраженность фиброза межпозвонковых дисков имеет прогностическое значение в связи с тем, что она опрёделяет степень необратимой утраты их двигательной функции, а тем самым и степень необратимых нарушений анатомо-функциональ- ного состояния пораженного отдела позвоночного столба. Определение выраженности фиброза на основании такого рентгено- анатомического показателя, как степень снижения высоты межпозвонковых пространств, является в значительной степени субъективным и приблизительным. Кроме того, диагностическая значимость этого показателя недостаточна и по причине отсутствия прямой связи между степенью уменьшения высоты межпозвонковых пространств и тяжестью нарушения функций межпозвонковых дисков. Достоверное представление о состоянии межпозвонковых дисков может быть получено только на основании данных прямого рентгенофункционального исследования.

Рентгенографию позвоночника производят в боковой проекции в двух функциональных положениях: в положении больного лежа при стандартной укладке и в положении лежа при максимально возможном разгибании исследуемого отдела позвоночного столба. Обязательным условием при выполнении этих снимков является соблюдение идентичности кожно-фокусного расстояния и строго боковой укладки. Отклонение от этих правил исключает возможность правильной интерпретации полученных данных, поэтому анализ рентгенограмм следует начинать с проверки соблюдения названных условий. Для проверки идентичности кожно-фокусного расстояния на каждой из полученных рентгенограмм измеряется высота тела одного и того же позвонка. Разница этих величин указывает на неправильное осуществление исследования. Правильность укладки проверяется по характеру отображения задней поверхности тел позвонков (на правильно выполненных рентгенограммах она имеет один контур, при погрешностях в укладке - два).

Методика интерпретации данных прямого рентгенофункционального исследования межпозвонковых дисков и рентгенофункциональный симптомокомплекс полной патологической перестройки их по типу фиброза были описаны в гл. 2 настоящей работы, поэтому здесь мы приводим только краткую схему рентгенофункционального анализа. На обеих полученных рентгенограммах измеряется высота передних и задних краевых отделов межпозвонковых пространств, и полученные величины сравниваются между собой. Показателем нормальной функции диска являются увеличение высоты его передних отделов при максимальном разгибании на величину в 3 мм и уменьшение на такую же величину высоты задних отделов (по сравнению с высотой этих отделов на рентгенограмме, произведенной при стандартной укладке).

В процессе патологической перестройки межпозвонковых дисков при болезни Шейерманна - May могут быть выделены четыре основные стадии, каждая из которых проявляется своим рентгенофункциональным симптомокомплексом.

  1. Умеренно выраженный фиброз передних отделов диска.
    Высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании увеличивается, но на меньшую величину, чем в норме. Задние отделы диска сжимаются нормально.
  2. Тяжелый фиброз передних отделов диска.
    Высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании позвоночника остается такой же, как и на рентгенограммах, произведенных при стандартной укладке, высота задних уменьшается на нормальную величину.
  3. Умеренно выраженный фиброз всего диска.
    Высота передних отделов межпозвонкового пространства увеличивается, задних отделов уменьшается на величину менее 3 мм.
  4. Тотальный тяжелый фиброз межпозвонкового диска.
    Высота обоих краевых отделов межпозвонковых пространств при разгибании позвоночника не меняется.

Вряд ли нужно доказывать то, что наиболее благоприятным в прогностическом отношении является первое из названных состояний, а наиболее неблагоприятным - последнее. Мы хотим лишь обратить внимание на то обстоятельство, что тяжелый сегментарный фиброз передних отделов межпозвонковых дисков вызывает немногим меньшее ограничение подвижности позвоночника, чем тотальный. Сколиотическая деформация, наблюдающаяся при болезни Шейерманна - May, по основным своим рентгенологическим проявлениям практически не отличается от сколиотических деформаций другой этиологиии, за исключением сравнительно небольшой величины бокового искривления грудного отдела позвоночника и незначительной выраженности патологической ротации.

Диагностика тяжелых форм болезни не представляет больших трудностей. Наличие выраженного искривления грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости отмечают обычно сами больные при ответе на вопрос о причинах их обращения к врачу. Кроме деформации, больных беспокоят боли в позвоночнике, возникающие под влиянием обычных физиологических нагрузок, и ограничение его подвижности. При клиническом осмотре выявляется резко выраженный дугообразный кифоз грудного отдела позвоночника, сочетающийся со сглаживанием поясничного лордоза. Нагрузка по оси позвоночника, так же как пальпация остистых отростков, болевыми ощущениями не сопровождается. Подвижность в грудном отделе позвоночника отсутствует во всех трех плоскостях, в поясничном, как правило, не нарушена. Кроме резко выраженного кифоза, могут также наблюдаться обусловленная сопутствующим сколиозом деформация грудной клетки и утолщение больших грудных мышц. По данным D. Bradford и соавт. (1975), в особо тяжелых случаях может развиться спастическая параплегия. Мы в своей практике подобного осложнения не наблюдали.

Ввиду достаточной диагностической определенности клинических признаков задача рентгенологического исследования при тяжелых формах кифоза подростков заключается в основном в определении тяжести и распространенности патологических изменений тел позвонков и межпозвонковых дисков и точной количественной характеристике патологического искривления грудного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. По данным литературы и результатам наших наблюдений, величина дуги грудного кифоза в этой стадии заболевания колеблется в пределах от 60 до 900 при наибольшей частоте величины в 70 Величина дуги бокового искривления позвоночника не превышает 15-20°.

При анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции, в принципе выявляются те же изменения, которые были изложены при описании рентгенологической характеристики выраженных форм данного заболевания (умеренная клиновидная деформация тел позвонков, фрагментация их апофизов, множественные хрящевые узлы, остеопороз и снижение высоты межпозвонковых пространств), но выраженные в значительно большей степени. Более или менее отчетливую клиновидную форму имеют тела практически всех грудных позвонков; столь же распространенный характер имеют и грыжи Шморля, выявляющиеся, как правило, не только в грудном, но и в поясничном отделе позвоночника. Высота межпозвонковых пространств на протяжении передней четверти и даже 1/3 их сагиттального размера может быть снижена вплоть до почти полного соприкосновения обращенных друг к другу поверхностей тел смежных позвонков. Опорным пунктом для проведения дифференциальной диагностики со снижением высоты межпозвонковых пространств вследствие воспалительного или опухолевого поражения является сохранение непрерывности замыкающих пластинок тел позвонков на всем их протяжении.

Помимо перечисленных изменений, в литературе отмечается возможность образования переднего блока тел позвонков вследствие полной дегенерации соответствующих отделов межпозвонковых дисков и окостенения передней продольной связки (Bradford D. et al., 1975; Kharrat К., Dubousset J., 1980). Передний блок развивается у больных в возрасте 15-16 лет и захватывает от 2 до 6 позвонков при наибольшей частоте его образования на протяжении трех сегментов позвоночника. Рентгенологический симптомокомплекс подобного блока складывается из резкого снижения высоты межпозвонковых пространств на всем их протяжении при сохранении, однако, замыкающих пластинок смежных поверхностей тел позвонков и массивного обызвествления передней продольной связки.

Лечение юношеского кифоза (болезни Шейерманна-Мау)

Юношеский кифоз следует рассматривать как серьезное заболевание позвоночника у детей и подростков, функциональная недостаточность которого может выявиться в более зрелом возрасте. Лечению юношеского кифоза в литературе уделено сравнительно мало внимания. По-видимому, это объясняется тем, что, по существующим представлениям, это заболевание не вызывает серьезных функциональных нарушений позвоночника. Однако наши наблюдения и литературные данные последних лет отвергают это сложившееся мнение о полнейшем благополучии течения данного заболевания. Довольно часто нелеченые больные юношеским кифозами обращаются к врачу с жалобами на косметический дефект, боли в спине и на неврологические расстройства. Поэтому, лечение кифоза у растущего ребенка направлено на предупреждение возможного прогрессирования деформации, исправление или уменьшение имеющегося кифоза, устранение имеющихся сопутствующих симптомов, предупреждение возможных поздних симптомов. Учитывая особенности течения заболевания, нет необходимости в начальной стадии его, до появления кардинальных признаков остеоходропатии, ограничивать детей в играх и обучении в школе. Дети должны систематически заниматься лечебной физкультурой с использованием упражнений, направленных на укрепление мышц спины. С этой целью рационально выполнять упражнения в положении лежа и на четвереньках, когда исключается статическая нагрузка на позвоночник. Целесообразно использовать плавание, массаж мышц спины, сон на жесткой постели, ультрафиолетовое облучение, общеукрепляющие мероприятия. Вышесказанное лечение применяется у больных с величиной кифоза 45-50°.

С появлением характерных для остеохондропатии изменений в позвоночнике рекомендуется исключить все виды перегрузок (прыжки, тяжелую физическую работу и поднятие тяжестей, нерациональные спортивные нагрузки). После школы детям, испытывающим чувство усталости или боли в спине, целесообразно готовить уроки лежа на животе, т.е. в течение 1-2 часа разгрузить позвоночник, и 2 раза в день заниматься гимнастикой с акцентом на упражнения, направленные на реклинацию деформации. Необходимо отметить, что с помощью физических упражнений можно несомненно укрепить силу мышц, но нет основания ожидать выраженного уменьшения, а тем более устранения деформации позвоночника.

В комплексном лечении юношеского кифоза активные методы постоянно сочетаются с методами пассивной коррекции и реклинации. С этой целью P. Kriiger (1966) и D. Bradford (1977) рекомендуют использовать модифицированные корсеты Риссера и Мильвоки. Н. Runge (1980) рекомендует в первом периоде производить коррекцию деформации позвоночника этапными гипсовыми корсетами, а достигнутые результаты закрепляются ношением пластмассового корсета.

При деформациях позвоночника 50-80° и подвижности ее 15-20° мы используем также этапные гипсовые коррекции. При этом для достижения истинной коррекции грудного отдела позвоночника необходимо на первом этапе уменьшить поясничный лордоз и фиксировать достигнутый результат с помощью гипса, а в дальнейшем уже произвести коррекцию кифоза в грудном отделе с помощью гипсового корсета с голово-держателем в течение 3 мес. В дальнейшем больным назначают шинно-кожаный корсет сроком на 1,5-2 года. При использовании данной методики достигнутая коррекция в среднем составляет 52% от исходной деформации. Результаты лечения лучше у детей с большим потенциалом роста.

При фиксированных кифозах и болевом синдроме часто показано хирургическое вмешательство, в основном в подростковом периоде. Задний спондилодез как самостоятельный метод лечения является при этом патологическом нарушении неэффективным (Цивьян Я.Л., 1980; Bradford D., 1981). В последнее время многие авторы приводят в своих работах хорошие исходы после переднего корпородеза (Цивьян Я.Л., 1980; Streitz W. et al., 1977), a D. Bradford (1981) сочетает передний корпородез и задний спондилодез при лечении таких больных. При этом оперативное лечение проводится в два этапа, и при костнопластической фиксации позвоночника применяется дополнительно дистрактор Харрингтона. Мы у 7 больных применяли для коррекции кифоза 2 контрактора Харрингтона, которые устанавливали за поперечные отростки и ребра VIII-IX позвонков с двух сторон остистых отростков. Одновременно производится задний спондилодез аллотрансплантатами. Гипсовая иммобилизация позвоночника в течение 3 мес. Ближайшие результаты обнадеживающие (достигнута хорошая коррекция деформации). Для решения вопроса о наличии или отсутствии положительной динамики клиновидной деформации тел позвонков необходимо изучение отдаленных результатов.