Метод Харрингтона при лечении сколиоза

лечение сколиоза методом Харрингтона - техника, ошибки и осложнения

Лечение сколиоза методом ХаррингтонаЗа последние 10-15 лет хирургами различных стран предложен целый ряд металлических конструкций, которые создают внутреннюю корригирующую силу, воздействующую на деформированный позвоночник и удерживающую его в положении коррекции (дистракторы Казьмина, Цивьяна, Шевченко, Фронтино, Гатти, конструкции Роднянского - Гупалова, Двайера и др.). P. Harrington (1949) в дополнение к заднему спондилодезу предложил свой метод внутренней коррекции и фиксации сколиотической деформации позвоночника с помощью дистракционных и компрессионных стержней. В настоящее время в большинстве ортопедических клиник мира данный метод нашел широкое применение и дальнейшее развитие.

В клинике патологии позвоночника ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера в течение семи последних лет по методике P. Harrington прооперировано более 400 больных с применением видоизмененного нами инструментария. Полученные благоприятные исходы лечения у большинства наших больных позволяют рекомендовать шире использовать данную методику в практической медицине.

Комплект инструментов и приспособлений для оперативного вмешательства

Для уменьшения деформации позвоночника при хирургическом лечении сколиоза и удержания достигнутой коррекции в послеоперационном периоде Райе Р. Э. предложен комплект инструментов и приспособлений. В состав его входят дистракторы различной длины с крючками, временный наружный корректор, щипцы для удержания и установления крючков, щипцы для перемещения верхнего крючка и гаечный ключ.

Дистрактор представляет собой 8-миллиметровый стержень из титана марки ВТ-51 или ВТ-31, в верхнем отделе которого имеются кольцевые проточки, а в нижнем - упор для фиксации каудального крючка. Крючки имеют боковые отверстия, пред назначенные для установки временного корректора и удержания их специальными щипцами во время операции. Принцип действия дистрактора основан на возникновении постоянной осевой нагрузки при дистракции, воздействующей на верхний крючок, вследствие чего он наклоняется, прочно фиксируясь на кольцевой проточке стержня дистрактора. Для перемещения верхнего крючка по стержню имеется инструмент, одна вилка которого упирается на кольцевые проточки, а другая перемещает верхний крючок, вследствие чего возникает дистракционная сила. Крючки имеют различную длину, что облегчает подбор их оптимальных сочетаний в процессе операции.

Отличие предложенного дистрактора от дистрактора Харрингтона состоит в замыкающей системе верхнего крючка на стержне. В конструкции Харрингтона опора верхнего крючка осуществляется на специальный выступ внутри его. Высота крючков Райе Р. Э. меньше высоты кольцевых проточек, и при наклоне опора осуществляется на нижний край крючка. Кроме того, разная высота расположения при наклоне обеспечивает требуемый угол отхождения их от стержня. Все это облегчает наложение дистрактора в зависимости от анатомических изменений позвоночника при разных локализациях и степенях сколиоза. С целью использования большого усилия при дистракции и уменьшения возможности образования пролежней в месте соприкосновения металла с костной тканью площадь опоры крючков увеличена в 1,5 раза.

Временный наружный корректор служит для выравнивания искривления позвоночника во время операции. Применение его особенно показано при выраженных кифосколиозах. Корректор представляет собой винтовой домкрат, состоящий из стержня, имеющего прямоугольную нарезку и продольный паз. По стержню перемещается муфта со шпонкой, препятствующая ее вращательным движениям. С крючками дистрактора домкрат соединен зажимами, один из которых стационарно закреплен на стержне в одной плоскости с подвижным зажимом, фиксированным на муфте. Корригирующее усилие передается на муфту с помощью гайки, которая вращается гаечным ключом. Установленные в процессе операции крючки зажимаются с помощью винтов, и вращением гайки плавно достигается коррекция. Конструкция корректора обеспечивает свободный доступ ко всем элементам задних отделов позвонков и позволяет без затруднений произвести мобилизацию деформации (тено-лигаментокапсулотомию, остеотомию поперечных отростков).

После достижения окончательной коррекции деформации позвоночника, не снимая временного корректора, устанавливают стержень видоизмененного дистрактора Харрингтона и фиксируют полученные результаты.

Применение дистрактора типа Харрингтона с боковой тягой

Для повышения эффективности использования дистрактора типа Харрингтона при оперативном лечении сколиоза некоторые авторы предлагают устанавливать дополнительную боковую тягу от дистрактора к вершине деформации позвоночника (Armstrong J., Connock I., 1975; Cotrel V., 1975; Slot G. et al" 1976).

Применяемая нами конструкция отличается от всех предложенных ранее - она надежна в работе и проста в установке. Используемая приставка представляет собой толстостенную муфту, свободно передвигающуюся по стержню дистрактора. Опорой для всей конструкции на позвоночник служит пластинка с отверстием в центре, через которое осуществляется тяга. Поперечно-экстензионная сила достигается с помощью гайки, навинчивающейся на винтовую нарезку тяги.

Техника установки включает в себя сборку конструкции. После соединения стержня дистрактора с крючками и проведения дистракции муфту перемещают к центру дуги искривления. Тягу вводят в межостистуй промежуток, на нее надевают плоский длинный алло- или аутотрансплантат (резецированное ребро), через отверстие, просверленное в его центре, и поверх трансплантата надевают опорную пластинку. Завинчивая гайку, плотно прижимают алло- или аутотрансплантат к остистым отросткам и осуществляют коррекцию деформации, одновременно применяя дистракционную силу. При резко выраженной патологической ротации боковую тягу следует осуществлять не за остистые отростки, а за поперечные отростки вершинных позвонков.

Представлено соотношение растягивающей и поперечно-экстензионной силы при различной выраженности дуги искривления. Как видно, деформации позвоночника, превышающие 90°, корригируются более эффективно при действии растягивающей силы. Использование поперечно-экстензионной силы сочетании с растягивающей показано в основном для коррекции кифосколиотических деформаций с дугой искривления 50-90°.

Применение боковой тяги дает возможность создать новую корригирующую силу, воздействующую на вершину искривления позвоночника, добиться динамической коррекции деформации (так как во время операции стержень дистрактора нагибается в сторону позвоночника, а в послеоперационном периоде выпрямляется, дополнительно уменьшая дугу искривления), сократить амплитуду колебаний самого стержня дистрактора за счет фиксации его середины, что уменьшает опасность перелома металлоконструкции, снизить величину потери коррекции в послеоперационном периоде, даже при смещении верхнего крючка. Чтобы предотвратить смещение последнего из-под суставного отростка, следует при использовании боковой тяги применять крючки с вилкообразными концами, которые захватывают корень дуги.

Ошибки и осложнения при использовании метода Харрингтона

Операции на позвоночнике при тяжелых формах сколиоза относятся к категории сложных хирургических вмешательств, и поэтому нельзя исключить возможных осложнений,которые могут возникнуть непосредственно на операционном столе или в более поздние сроки.

При использовании метода Харрингтона в оперативном лечении сколиотической болезни наиболее частыми осложнениями, по литературным данным, являются перелом стержня дистрактора или суставного отростка, соскальзывание верхнего крючка, неврологические нарушения, инфекции и т.д. G. Мае Ewen и соавт. (1975) из 7885 оперированных больных неврологические осложнения наблюдали у 87 (0,72%). Частота инфекции при использовании дистрактора Харринггона, по данным R. Rinto (1971), составляет 4,6%, по J. Lonstein и соавт. (1973) - 9,3%.

Из 407 оперированных нами больных осложнения наблюдались у 48 детей (11,8%), из них перелом суставного отростка - у 5, ранение париетальной плевры - у 5, нагноение раны в послеоперационном периоде - у 7, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов - у 1, паралитическая непроходимость - у 4, острое расширение желудка - у 5, временная задержка мочеиспускания - у 6, перелом стержня дистрактора - у 14, тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом через 17 дней после хирургического вмешательства - у 1.

У 5 больных во время дистракции произошел перелом суставного отростка, поэтому верхний крючок был переставлен на один позвонок выше. У 7 больных в послеоперационном периоде произошло нагноение раны, что потребовало удаления металлоконструкции через 3-8 мес после хирургического вмешательства. В последующем у этих больных раны зажили первичным натяжением. У двоих больных спустя 3 года после операции отмечалось прогрессирование деформации, у 5 - стабилизация процесса.

У одной больной после хирургического вмешательства в течение 10 ч развилась картина нижней параплегии с нарушением функции тазовых органов. Металлоконструкция была удалена, и произведена ламинэктомия на уровне ТIII и TIV, но аномалии спинного мозга и его оболочек здесь не выявлено. Острое развитие симптомов и отсутствие изменений в ликвородинамических пробах и пневмомиелографии дают нам основание предположить сосудистый характер процесса - нарушение кровообращения в системе артерии поясничного утолщения (артерия Адамкевича).

У 4 больных в течение 2-3 сут послеоперационного периода мы наблюдали картину паралитической непроходимости кишечника, у 5 - временную задержку мочеиспускания. Эти явления носили рефлекторный характер и после проведения консервативной терапии прошли. Тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода является острое расширение желудка, которое мы наблюдали у 5 больных с грудным сколиозом IV степени после коррекции основной дуги искривления на 45-60°. Нормализация водно-солевого обмена, постоянная назогастральная аспирация, инъекции прозерина, питуитрина, промывание желудка и укладка больных на живот позволили ликвидировать осложнение.

Из поздних осложнений самым тяжелым и трагическим была смерть одной больной через 17 дней после хирургического вмешательства в связи с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

Самым частым осложнением мы наблюдали перелом стержня дистрактора (14 больных). При этом у 6 больных перелом металлоконструкции обнаружен через 4 мес после хирургического вмешательства, у 2 - через 6-8 мес, у 2 - через год и у 2 - спустя 2,5 года после операции. При переломе дистрактора в течение года после операции мы производим замену металлоконструкции, предотвращая дальнейшее прогрессирование деформации. При обнаружении перелома дистрактора позже 1 года и при хорошем костном блоке мы не производим замену металлоконструкции.

При установке видоизмененного дистрактора Харрингтона важно правильно выбрать точки опоры крючков, так как технические погрешности могут привести к неудовлетворительному исходу. Нижний опорный позвонок должен быть расположен параллельно поверхности крестца, это дает возможность установить стержень дистрактора вертикально или слегка наклонно в сторону выпуклости деформации. Дистрактор нельзя устанавливать наклонно в сторону вогнутости. У 2 больных мы допустили такую ошибку. У больной К. вся дуга не была захвачена дистрактором и он имел наклон в сторону вогнутости деформации, что не позволило лучше корригировать деформацию и привело к значительной потере коррекции.