Методы предоперацонной коррекции сколиотической деформации тяжелых форм

методы коррекции сколиозов перед оперативными вмешательствами

Методы предоперацонной коррекции сколиотической деформации тяжелых формОсновной целью хирургических вмешательств в системе лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков являются прерывание прогрессирования деформации, ее исправление и ликвидация условий, способных перевести функциональные нарушения внутренних органов в необратимые, органические. Существует множество методов оперативного лечения больных со сколиотической деформацией. Однако мы не ставили перед собой задачу полного разбора всех вмешательств на мягких тканях, ребрах и других элементах опорно-двигательного аппарата, так как они представляют чисто исторический интерес, малоэффективны и в настоящее время как самостоятельные операции в вертебральной хирургии не применяютдя.

Оперативные методы предоперационной коррекции сколиотической деформации

Ряд оперативных методов включает предоперационную подготовку больных, имеющую цель увеличить подвижность деформации позвоночника до хирургического лечения. Методы предоперацонной коррекции сколиотической деформации весьма разнообразны - вытяжение на наклонной плоскости, мобилизирующая позвоночник лечебная физкультура, корсет Мильвоки, аппарат Дюкроке, редрессирующие гипсовые корсеты и другие - все они обладают различным корригирующим эффектом в исправлении общего угла искривления.

Вытяжение на наклонной плоскости

Вытяжение на наклонной плоскости (со значительными грузами) за тазовый пояс и подмышечные лямки или петлю Глиссона при тяжелых формах сколиоза не обеспечивает необходимой коррекции - в среднем она составляет 10-20°.

Вытяжение на наклонной плоскости имеет ряд существенных недостатков:

  • длительная (в течение 2-4 месяцев) подготовка больных;
  • необходимость применения больших грузов;
  • длительное пребывание больных на постельном режиме в вынужденном положении (особенно при использовании боковых тяг);
  • длительное отсутствие физиологической нагрузки на позвоночник, приводящее к значительному остеопорозу позвонков, что затрудняет в дальнейшем применение металлоконструкций для коррекции деформации;
  • почти полная утрата коррекции сразу же подле прекращения вытяжения.

Корсет Мильвоки

На использование корсета Мильвоки для коррекции деформации позвоночника указывают А.И. Казьмин и соавт. (1966), R. Roaf (1966), N. Pfliiger (1976) и др. По данным этих авторов достигнутая коррекция составляет 15-25°.

Мобилизирующая позвоночник лечебная физкультура и аппарат Дюкроке

Н. Hertel и V. Wurfel (1969), P. Matzen и соавт. (1974) проводят предоперационную мобилизацию позвоночника методами лечебной физкультуры и аппаратом Дюкроке. Эта методика дает более хорошие результаты при сколиозах II и III степени; по своей эффективности она приближается к гипсовым редрессирующим корсетам. Преимущество перед последними состоит в том, что экскурсия грудной клетки у больных не ограничена, они могут заниматься мобилизирующей гимнастикой и получать массаж мышц спины.

Редрессирующие гипсовые корсеты

В ортопедических клиниках в предоперационном периоде довольно широко применяются редрессирующие гипсовые корсеты типа Риссера, Аббота, Дональдсона - Энга - Стагнара и др. По данным литературы, удается исправить общий угол основной кривизны на 30-40°.

Предоперационное исправление деформации позвоночника посредством halo-аппаратов

В последние годы, особенно за рубежом, предложены новые способы исправления деформации позвоночника в предоперационном периоде посредством различных halo-аппаратов. Сейчас эта методика довольно широко применяется в зарубежных ортопедических клиниках. Первоначально система вытяжения была жесткой, в связи с этим часто отмечались осложнения неврологического характера черепно-мозговых нервов и плечевого сплетения (Wilkins С., MacEwen G., 1977). В последние годы многие авторы применяют демпферированную дистракцию - в систему включены пружины (Ransford A., Manning F., 1975). Коррекцию осуществляют в течение 4-6 нед; к концу этого периода сила дистракции достигает 18-26 кг. По данным перечисленных авторов, такая методика позволяет исправить деформацию на 40-50%. При этом после оперативного вмешательства аппарат не снимается. Нам кажется, что применение этой методики целесообразно главным образом у больных с тяжелым кифосколиозом, выраженным нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым другие способы предоперационной коррекции (вытяжение на наклонной плоскости, редрессирующие корсеты) противопоказаны. Аппараты эффективны и для устранения перекоса таза.

Скелетное вытяжение

Некоторые авторы для мобилизациии позвоночника до операции используют скелетное вытяжение - череп-бедро (Rathke F., Erban С., 1976; Daymond A. et al., 1977). Первоначально эта методика применялась в условиях постельного режима. В последние годы предложены специальные кресла, и больные в дневное время могут сидеть, не прекращая вытяжения. По данным Y. Cotrel и соавт. (1975), коррекция продолжается 2-3 нед с нагрузкой от 1,8 до 18 кг; исправление деформации позвоночника составляет в среднем 34° (41%).

Динамическая коррекция деформации

Широко применяют и динамическую коррекцию деформации (Cotrel Y., 1975). Коррекция происходит на специально сконструированной кровати. Находясь в положении лежа, больной сам активно вытягивает себя путем разгибания нижних и верхних конечностей. Вытяжение осуществляют через петлю Глиссона и тазовый пояс. В систему включен динамометр, и больной сам дозирует силу вытяжения. По данным Y. Cotrel (1975), его методика применяется в течение 15-20 дней и обеспечивает исправление деформации на 30-50%.

Все изложенные выше методы предоперационной коррекции сколиотической деформации в той или иной степени мобилизируют позвоночник, устраняют контрактуру мягких параверте-бральных тканей и создают более благоприятные условия для хирургического лечения.

Мобилизирующая позвоночник лечебная физкультура

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве, больных тщательно и всесторонне обследуют, выполняя орто-педо-неврологические, клинико-рентгенологические и лабораторные исследования. Перед операцией на позвоночнике всем детям проводят санацию полости рта. Обязательно исследуют функцию почек и печени, что совершенно необходимо при операциях, сопровождающихся массивным переливанием крови. Большое внимание обращают на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как вынужденное положение в послеоперационном периоде в гипсовом корсете затруднйет вентиляцию легких. Поэтому в процессе предоперационной подготовки большое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Целью лечебной физкультуры в предоперационном периоде является увеличение гибкости позвоночника для достижения лучшей коррекции деформации во время операции; предусматриваются движения тела во всех направлениях: боковые наклоны, сгибание и разгибание, ротация позвоночника и комбинированные движения.

При дуге искривления позвоночника до 90° и удовлетворительной ее мобильности не применяются редрессирующие гипсовые корсеты и другие методы коррекции деформации в предоперационном периоде, так как степень достигнутой каким- либо способом коррекции может быть легко обеспечена с помощью дистрактора; этому способствуют и тенолигаментокап-сулотомия или остеотомия поперечных отростков позвонков с вогнутой стороны деформации во время оперативного вмешательства. Кроме того, корсет вызывает остеопороз позвонков, степень которого выражена пропорционально времени его использования. При последующей коррекции деформации в этих случаях имеется опасность перелома структур позвонков, используемых для опоры крючков.

Лишь при тяжелых фиксированных кифосколиозах (особенно на почве нейрофиброматоза, болезни Марфана) с углом искривления более 90° в предоперационном периоде у 47 больных в течение 2-3 нед мы применяли динамическую коррекцию деформации по Y. Cotrel (1975). Достигнутая коррекция у этих больных составила в среднем 34% от исходной деформации. Использование этой методики имеет цель определить пределы коррекции деформации позвоночника и приспособить детей к новым условиям, в которых они будут находиться в послеоперационном периоде, уменьшить компонент деформации, (особенно кифотический), так как иногда технически невозможно накладывать дистрактор без предварительного уменьшения кифоза, предупредить неврологические осложнения в послеоперационном периоде.