Технические особенности операции на позвоночнике

технические особенности оперативного вмешательства на позвоночнике

Технические особенности операций на позвоночникеПроизводят линейный продольный разрез кожи по линии, соединяющей верхушки остистых отростков. Уровень и длина разреза зависят от локализации и протяженности первичной дуги искривления (чаще всего от TIV до LI-LII). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На всем протяжении деформации позвоночника по обеим сторонам от верхушек остистых отростков продольно рассекают грудопоясничную фасцию. Линейным разрезом до костной ткани рассекают надостистую связку. Широким долотом строго поднадкостнично отделяют мягкие ткани от остистых и поперечных отростков и дуг с выпуклой и вогнутой сторон деформации. Осуществляют тщательный гемостаз путем тугой тампонады марлевыми салфетками и электрокоагуляции более крупных сосудов. Отделенные мягкие ткани разводят в сторону автоматическим ранорасширителем. Широким острым долотом производят декортикацию остистых и поперечных отростков и Дуг с обеих сторон деформации до суставных отростков, с которых удаляют хрящевые поверхности кусачками Люэра. Для увеличения мобильности позвоночника осуществляют тенолигаментокапсулотомию (по Л. И. Шулутко, 1958) с вогнутой стороны дуги искривления или остеотомию поперечных отростков у их основания. Первое вмешательство заключается в том, что на всем протяжении деформации пересекают над- и межостистые связки, межпоперечные и реберно-поперечные связки с вогнутой стороны искривления. Рассекают сумки межпозвонковых суставов. Мобилизации позвоночника способствует и частичная резекция гиперплазированных суставных отростков на выпуклой стороне деформации. Дистрактор накладывают так, что верхний крючок подводят под нижний суставной отросток сегментом выше краниального нейтрального позвонка.

Для этого резецируют верхний суставной отросток нижележащего позвонка и частично его поперечный отросток. Подводить крючки под поперечные отростки и ребра нецелесообразно, так как они не в состоянии выдержать больших нагрузок; при дистракции это может привести к их перелому, а также к смещению крючков. Нельзя устанавливать верхний крючок под суставные отростки шейных позвонков, так как это может вызвать повреждение позвоночной артерии.

Дистальный крючок должен находиться на дуге на 1-2 сегмента ниже каулального нейтрального позвонка. Для установки нижнего крючка довольно часто приходится предварительно резецировать нижний суставной отросток верхнележащего позвонка (иногда даже производить гемиламинэктомию). Крючки соединяют со стержнем и производят вытяжение на операционном столе с одновременным перемещением верхнего крючка вдоль стержня дистрактора специальным инструментом. Это продолжается до тех пор, пока хирург не ощутит, что сопротивление деформации позвоночника дальнейшей коррекции столь велико, что возможно прорезывание крючка в его костную опору. Дистракцию следует увеличивать медленно, постепенно; через 10-15 мин после растягивания мягких тканей удается дополнительно уменьшить деформацию Операцию заканчивают костно-пластической фиксацией позвоночника алло- и аутотрансплантатами. В качестве последних используют местные ткани, щебенку из крыла подвздошной кости, а если одновременно с наложением дистрактора произведена торакопластика, то и резецированные ребра. Уложенные трансплантаты фиксируют в ложе толстыми кетгутовыми швами. Рану зашивают по слоям наглухо.

Какая сила дистракции применяется при коррекции сколиотической деформации? Как и при использовании любой металлоконструкции для коррекции и фиксации деформации позвоночника, необходимо помнить, что кость ребенка относительно мягкая, не выдерживает длительного и сильного локализованного давления. По данным литературы, силу дистракции более 40-45 кг применять не следует, так как эффект растяжения в этом случае не увеличивается. Мы посредством механического динамометра измеряли силу дистракции во время операции. Средняя сила дистракции у наших больных составила 54,6±3,1 кг (от 41 до 76 кг). Дальнейшее увеличение силы дистракции обеспечивало лишь минимальную дополнительную коррекцию искривления позвоночника.