Операция для уменьшения реберного горба

Вмешательства для уменьшения реберного горбаОбразованный деформированными ребрами, торсированными поперечными отростками и телами позвонков реберный горб является результатом их патологической ротации и торсии. В меньшей степени его образованию способствует деформация позвоночника во фронтальной плоскости. Отсюда следует, что выравнивание деформированного позвоночного столба без дополнительного вмешательства на других структурах не может оказать существенного влияния на уменьшение реберного горба, который причиняет больным моральные страдания.

С. Salanova (1967) предложил проводить коррекцию деформации грудной клетки не за счет резекции ребер, а путем их мобилизации посредством остеотомии поперечных отростков с обеих сторон дуги искривления. Y. Cotrel (1978) с этой же целью производит остеотомию поперечных отростков с выпуклой стороны деформации и удаление их с вогнутой стороны.

Характер движений грудной клетки при сколиозе изменен. В норме при вдохе в суставах между-поперечными отростками и шейками ребер происходит ротационное скользящее движение кверху и головка ребра вращается в реберно-позвоночном суставе. При сколиозе же на головку ребра с выпуклой стороны искривления оказывают давление тела позвонков вследствие их патологической ротации. Кроме того, поперечные отростки на выпуклой стороне под действием глубоких паравертебральных мышц отклоняются кзади и увлекают за собой связанные с ними задние отделы ребер. Одновременно на вогнутой стороне на ребро действуют силы, направленные в противоположную сторону, вследствие чего поперечные отростки отклоняются кпереди и оказывают давление на проксимальные отделы ребер. Дыхательные движения при сколиотической деформации способствуют увеличению патологической ротации. Это связано с тем, что давление, передаваемое вдоль ребер на вогнутой стороне искривления, действует кпереди от оси ротации, тогда как на выпуклой стороне - кзади; кроме того, на выпуклой стороне проксимальные концы ребер почти полностью фиксированы. При вдохе задние отделы ребер на выпуклой стороне смещаются кзади, а на вогнутой - кпереди. Поэтому любая сила, передаваемая вдоль ребер, будет направлена кзади, что усугубит патологическую ротацию позвонков.

После остеотомии поперечных отростков улучшается положение ребер, уменьшается деформация грудной клетки, создаются более благоприятные условия для функциональной деятельности ее органов. Кроме того, операция для уменьшения реберного горба способствует мобилизации деформации и предотвращает прогрессирование патологической ротации позвонков.

Мы производим остеотомию поперечных отростков с выпуклой стороны деформации только при реберных горбах с высотой не более 40 мм. Если высота его превышает эту величину, то резецируются 4-5 выступающих ребер. В первое время оперативное лечение таких больных осуществляли в два этапа: на первом этапе производили коррекцию деформации видоизмененным дистрактором Харрингтона, на втором - дополнительную коррекцию деформации, резекцию реберного горба и костно-пластическую фиксацию позвоночника. Однако наши надежды обеспечить во время второго этапа выраженное уменьшение искривления позвоночника не оправдались. A. Nachemson и G. Elfstrom (1973) на основании измерений нагрузки на дистрактор в послеоперационном периоде установили, что через 12-14 дней после хирургического вмешательства сохраняется только треть применяемой при дистракции силы. Естественно, создается впечатление, что восстановлением во время второго этапа хотя бы первоначальной силы дистракции можно обеспечить значительное исправление позвоночника. Однако, по данным этих же авторов, средняя коррекция во время второго этапа составляет 7° (по нашим данным - 5+0,7°). Учитывая то, что степень достигнутой дополнительной коррекции деформации во время второго этапа незначительна, мы стали проводить оперативное лечение таких больных в один этап.