Влияние оперативных вмешательств на деформацию позвоночника при сколиозе

Влияние оперативных вмешательств на деформацию позвоночника при сколиозеАнализ результатов хирургического лечения сколиоза различными способами показал, что основной неудачей корригирующих операций на позвоночнике является потеря коррекции, которая в той или иной степени наблюдается почти у всех больных.

Сколиоз является сложной многоплоскостной деформацией, на развитие которой оказывает влияние ряд факторов, среди которых можно выделить три основных:

  • сила гравитации;
  • патологическое состояние мышечного и дискосвязочного аппарата в области искривления;
  • клиновидная деформация тел позвонков.

Успешность оперативного лечения этого заболевания, с нашей точки зрения, зависит от того, в какой степени хирургическое вмешательство оказывает воздействие на эти факторы. С этой позиции мы и подошли к оценке каждого из методов лечения. Среди указанных факторов трудно установить иерархию, так как каждый из них имеет весьма существенное значение.

Задача заднего спондилодеза как самостоятельного метода лечения сколиотической болезни заключается в удержании коррекции, достигнутой в предоперационном периоде. Однако, как показали наши наблюдения, корригирующее воздействие консервативных способов незначительно (деформация уменьшается только в пределах физиологической подвижности позвоночника) и кратковременно. Не вызывает сомнений то, что за 2-24г мес невозможны существенные изменения анатомо-функционального состояния деформированного позвоночника; после прекращения корригирующих мероприятий действие всех факторов, обусловливающих развитие его деформации, возобновляется, и трансплантат находится в крайне невыгодных условиях.

Наши исследования позволяют считать, что после заднего спондилодеза дальнейшее развитие деформации происходит почти в тех же темпах прогрессирования патологического процесса, сформировавшихся уже до оперативного вмешательства.

Двухэтапное хирургическое лечение сколиоза, в отличие от заднего спондилодеза, предусматривает прямое воздействие на дискогенный фактор, однако только в области вершины искривления (дискэпифизэктомия). Для коррекции деформации позвоночника используется сила металлического дистрактора, возможности которого, несомненно, больше, чем консервативных мероприятий; дистрактор обеспечивает уменьшение искривления уже выше физиологических возможностей позвоночника. Значительное выравнивание оси позвоночника, безусловно, уменьшает отрицательное действие и силы гравитации. Однако данное оперативное вмешательство непосредственного воздействия на контрагированные мягкие ткани не оказывает; предполагается, что в процессе коррекции происходит их растяжение.

Анализ результатов лечения показал, что с помощью дистрактора А.И. Казьмина и операции дискэпифизэктомии удается достигнуть отчетливого уменьшения деформации позвоночника; при этом величина потери коррекции в дальнейшем значительно меньше, чем при заднем спондилодезе. Однако в большинстве случаев результатом лечения является либо стабилизация деформации, либо незначительное сохранение коррекции. Проведенный нами анализ позволил выяснить основные причины потери коррекции, наступающей при двухэтапном лечении, несмотря на теоретическую обоснованность самой операции.

Одной из основных причин является кратковременность воздействия на далеко зашедшие анатомические изменения с вогнутой стороны деформации, требующие для своей перестройки значительно большего времени в условиях относительного равновесия статико-динамических нагрузок. Несмотря на то, что после операции почти у всех больных наблюдается расширение дисков на вогнутой стороне искривления, в отдаленные сроки у 68,4% наших больных клиновидная деформация межпозвонковых дисков довольно быстро возобновилась.

Другой причиной потери коррекции является отсутствие прямого воздействия на патологически измененные мягкие ткани на вогнутой стороне искривления. Действительно, операция дискэпифизэктомии устраняет дискогенный фактор прогресси- рования сколиоза только с выпуклой стороны деформации. Между тем известно, что при сколиозе III и IV степени в фиброзном кольце, особенно с вогнутой стороны, наблюдается выраженный склероз. Утолщенное и уплотненное фиброзое кольцо, с нашей точки зрения, является не менее значительным препятствием при коррекции деформации, чем смещенное в выпуклую сторону желатинозное ядро.

Выраженные дегенеративно-дистрофические процессы происходят и в самом желатинозном ядре межпозвонковых дисков, и, как показали измерения внутридискового давления, в этих случаях они в значительной мере теряют свои гидростатические свойства. Это обстоятельство подтверждается и тем, что нами не обнаружены связи между количеством удаленных дисков и степенью достигнутой коррекции. Дискэпифизэктомию производят только на резко измененных дисках в области вершины искривления, хотя изменения в них наблюдаются на протяжении всей сколиотической дуги, что также имеет немаловажное значение.

Двухэтапное хирургическое лечение не предусматривает целенаправленного устранения контрактуры мягких тканей на вогнутой стороне дуги искривления. А между тем они, как показали исследования A. Nachemson и G. Elfstrom (1973), ввиду своего постоянного напряжения, препятствуют достижению статико-динамического равновесия, тем более в условиях неполной коррекции деформации. В результате изложенного трансплантат, гипсовый или шинно-кожаный корсет оказываются не в состоянии противодействовать деформирующим силам, и коррекция в значительной степени утрачивается.

Оперативное лечение сколиотической болезни методом Харрингтона с видоизмененным дистрактором не предусматривает хирургического вмешательства на телах позвонков и межпозвонковых дисках. Однако, как об этом свидетельствуют теоретические данные, подтвержденные в процессе анализа полученных результатов, эта методика позволяет оказывать значительное и, что особенно важно, продолжительное воздействие на все перечисленные выше факторы, вызывающие прогрессирование сколиоза.

Наложение дистрактора с вогнутой стороны дуги искривления с одновременной тенолигаментокапсулотомией или остеотомией поперечных отростков позволяет, во-первых, целенаправленно уменьшить напряженность мягких тканей и, во-вторых, значительно откорригировать выраженную деформацию позвоночника и тем самым улучшить его статико-динамическое равновесие. Сочетание мощного механического воздействия дистрактора с устранением контрактуры мягких тканей на вогнутой стороне деформации позволяет даже при малоподвижных искривлениях достигнуть коррекции, в 4-5 раз превышающей физиологические возможности позвоночника. При этом мы обнаружили, на первый взгляд, противоречивую связь между степенью коррекции и потерей ее в отдаленные сроки: чем больше коррекция, тем меньше ее потеря. С нашей точки зрения, это обусловлено тем, что большая степень выравнивания деформации позвоночника в послеоперационном периоде уменьшает влияние на него статитических моментов массы тела. Кроме того, при значительной коррекции деформации контрагированные мышцы с вогнутой стороны искривления будут находиться функционально в менее выгодном положении для возвращения позвоночника в исходное (до операции) положение. С выпуклой стороны, наоборот, после коррекции угол, под которым происходит действие длинных мышц спины на позвоночник, приближается к прямому, и тем самым облегчается их антигравитационная функция.

При коррекции деформации происходит также выраженное растяжение утолщенных и уплотненных фиброзных колец межпозвонковых дисков с вогнутой стороны искривления, и в таком положении они удерживаются длительное время с помощью металлоконструкции. Действительно, после коррекции была отмечена отчетливая реакция дисков с обеих сторон деформации, выражавшаяся в увеличении их высоты с вогнутой стороны искривления и уменьшения - с выпуклой. В отдаленные сроки клиновидная деформация межпозвонковых дисков рецидивировала у небольшого числа больных (11,8%,у остальных же форма дисков значительно улучшилась по сравнению с предоперационной.

Коррекция основной дуги искривления с помощью дистрактора влечет за собой соответствующее уменьшение и компенсаторной дуги, которая длительное время удерживается металлоконструкцией в корригированном положении, и поэтому отпадает необходимость в костно-пластической фиксации ее. Это имеет положительное значение, так как создаются условия для сохранения подвижности в этом отделе позвоночника. Благодаря пропорциональному уменьшению обеих дуг искривления значительно улучшается статика больных в послеоперационном периоде, что показали биомеханические исследования.

В отдаленные сроки у 87,7% больных произошло дозревание скелета и локальный костный возраст позвоночника стал соответствовать паспортному. Этому способствовали, с нашей точки зрения, создание позвоночнику благоприятных статико-динамических условий и значительное выравнивание искривления позвоночного столба, улучшающее положение спинного мозга и его кровоснабжение, что, в свою очередь, способствует активизации нейротрофических процессов в позвоночнике и окружающих его тканях.

Таким образом, с помощью видоизмененного дистрактора Харрингтона удается не только значительно выровнять деформацию позвоночника и сохранить достигнутую коррекцию, но и оказывать воздействие на все факторы, обусловливающие развитие искривления, вследствие чего создаются условия для прекращения прогрессирования всех анатомических изменений деформированного позвоночника.