Хондрома позвоночника

Хондрома позвоночникаХондрома - доброкачественная опухоль, которая является производным ядерного хряща и состоит из зрелых хрящевых клеток. Встречается в детском возрасте чаще в связи с большой распространенностью хряща в организме ребенка. По данным М. В. Волкова (1968), хондрома составляет 4,8% от всех первичных костных опухолей и дисплазий скелета. Чаще это заболевание встречается в конце 2-3-го десятилетий жизни. Что же касается описания хондром позвоночника у детей, то работ, специально посвященных этому вопросу, за исключением единичных сообщений (Андрианов В. Л., 1977; Волков М. В., 1968; Абальмасова Е. А., 1954, 1955), в литературе нет. Наши данные основываются на детальном клиническом, рентгенологическом и гистологическом изучении 6 больных (5 девочек и 1 мальчик) с хондромами позвонка в возрасте 12-16 лет.

Представление о хондроме как о доброкачественной, медленно растущей и относительно безобидной опухоли при любой ее локализации в последнее время многими авторами пересматривается, так как она часто дает рецидивы и озлокачествления. При локализации хондромы в позвоночнике она особенно опасна. Медленный рост опухоли, отсутствие первоначальных симптомов делают хондрому, локализующуюся в позвоночнике, опасной, коварной опухолью.

Первые малозаметные проявления такой хондромы могут быть вестниками далеко зашедшего, трудноизлечимого, а иногда и практически неизлечимого процесса. К тому же нужно учитывать, что доброкачественность хондром является относительной, так как они могут малигнизироваться в более старшем возрасте. Поэтому к хондромам позвоночника, которые подчас не всегда возможно удалить радикально (как это делается в других сегментах скелета), следует относиться особенно осторожно. Хондромы позвоночника из-за их незаметного развития трудно диагностируются, и поэтому к моменту их обнаружения они достигают значительных размеров. В связи с этим обстоятельством удаление этих опухолей становится затруднительным.

Локализация опухоли в позвоночнике может быть самой разнообразной. Так, из 6 наблюдавшихся нами больных у 2 опухоль локализовалась в шейном, у 1 - в грудном, у 3 - в поясничном отделах позвоночника. Немаловажное значение в диагностике и клиническом проявлении заболевания имеет также и отдел позвоночника, в котором она находится. По данным большинства авторов, хондрома поражает преимущественно грудной и поясничный отделы позвоночника. Обычно хондрома поражает только один позвонок, и лишь в последующем в процесс могут быть вовлечены соседние позвонки.

С момента появления первых симптомов у наших больных и до поступления их в стационар проходило от 2 до 10 лет. Это объясняется, в первую очередь, тем, что болевой синдром у больных с хондромой позвоночника не выражен или мало выражен, а припухлость и болезненность развивались постепенно. Все наши пациенты поступили в клинику с жалобами на безболезненную припухлость в заднем отделе позвоночника. Эта припухлость чаще всего была первым проявлением заболевания и обнаруживалась родителями случайно; как правило, она длительное время не причиняла ребенку беспокойства, и только дальнейший заметный рост опухоли заставлял родителей обратиться к врачу. У 5 детей, у которых припухлость была первым симптомом, с момента ее появления и до поступления в клинику прошло не менее 2-3 лет, а одна больная, у которой припухлость в шейном отделе позвоночника была обнаружена в грудном возрасте, поступила в клинику только 13 лет спустя. Такой большой промежуток времени с момента обнаружения опухоли до поступления в клинику объясняется, с одной стороны, тем, что у детей длительное время отсутствуют болевой синдром и какие-либо другие расстройства спинного мозга и его корешков, а с другой стороны, родители, а иногда и врачи не всегда могут примириться с мыслью, что ребенку при отсутствии видимых серьезных нарушений и болей предстоит значительное оперативное вмешательство. К моменту поступления в клинику опухоль поражала обычно значительную часть позвоночника. Только у 2 детей в процесс были вовлечены одновременно остистые отростки и дуги, у одной девочки - поперечный отросток, а у другой наблюдалось тотальное поражение всего позвонка.

Дальнейшее развитие клинической картины зависит от того, в каком направлении происходит рост опухоли. Так, при локализации хондромы в задних отделах позвонка и росте ее в сторону спинного мозга или при сдавлении корешков первым симптомом может быть боль, а при росте хондромы кзади - постепенно увеличивающаяся припухлость. При росте опухоли, локализующейся в теле или поперечных отростках позвонка в сторону грудной или брюшной полостей, заболевание может быть выявлено очень часто лишь по достижении опухолью значительных размеров. Так, Б. В. Аникандров (I960) описал больного 42 лет с огромной хондромой, исходящей из поперечного отростка LIV и растущей в сторону брюшной полости. Размеры опухоли достигали 22X16X14 см, масса ее была 2700 г. При этом больного беспокоили лишь незначительные боли в пояснице в течение нескольких месяцев до поступления в клинику, а причиной поступления в стационар послужила опухоль брюшной полости, которую прощупал случайно сам больной.

Во всех наших наблюдениях клиническая картина от момента обнаружения первого симптома заболевания и до поступления в стационар не отличалась богатством и разнообразием симптомов. После появления припухлости у всех больных был отмечен медленный рост опухоли кзади. К моменту поступления при пальпации на спине определялась плотной консистенции безболезненная опухоль около 2-3 см в диаметре (у 2 больных - бугристая). В 2 наблюдениях при поражении остистых отростков над опухолью определялась слизистая сумка. Двое больных через 1,5 и 2 года существования припухлости стали жаловаться на боли ноющего характера, возникающие к концу дня. У одной больной с поражением поперечного отростка LV наблюдались неврологические расстройства в виде болей по задней поверхности бедра, атрофия бедра и голени на стороне поражения, слабоположительного симптома Ласега, а у другого (с поражением остистого отростка LIII) был нерезко выражен симптом Вассермана.

Подвижность в пораженном отделе позвоночника у большинства наших больных ограничивалась незначительно. Лишь у одного пациента с поражением поперечного отростка LV было заметное ограничение подвижности в поясничном отделе. У 3 больных отмечалась деформация позвоночника в виде кифоза (небольшого) и в виде сколиоза I-II степени - у 2 больных.

При исследовании крови и мочи с учетом содержания в них фосфора, кальция, щелочной фосфатазы мы не обнаружили каких-либо существенных изменений. Только у одного больного наблюдалось небольшое - до 0,33 мкмоль/(с?л) -повышение щелочной фосфатазы крови. При исследовании спинномозговой жидкости, произведенном у 2 наших больных, патологических изменений не выявлено.

Достоверным и наглядным является рентгенологический метод исследования. Диагностика наиболее проста, когда опухоль локализуется в остистых отростках и дугах позвонка. В этих случаях опухоль на рентгенограмме выявляется в виде округлых или овальных образований с ровными или волнистыми контурами и крапчатой структурой. Иногда опухоль располагается как бы на широком основании. При поражении более обширной части позвонка с вовлечением в процесс дуг, поперечных, суставных отростков и тела пораженные хондромой части позвонка неравномерно увеличены, как бы вздуты, утрачивают присущую им структуру, плотность и становятся прозрачными для рентгеновских лучей. Иногда на фоне разрушенных хрящевой опухолью бесструктурных участков позвонков видны беспорядочно рассеянные очаги окостенения и обызвествления. В этих случаях только повторные рентгеновские исследования, томография дают возможность отличить доброкачественную хондрому от хондросаркомы; иногда возникает необходимость дифференциации с остеобластокластомой, обызвествлением дисков.

Макроскопически хондрома в позвонке представляет собой опухоль плотной хрящевой консистенции с неровной, бугристой или гладкой поверхностью, чаще четко отграниченную от окружающей костной ткани, изредка постепенно переходящую в нее.

При дольчатом строении хондромы видны перетяжки, идущие вглубь опухоли. На разрезе ткань перламутрового стекловидного характера с включениями из обызвествленной или костной ткани.

При гистологическом исследовании ткань опухоли состоит из нормального зрелого хряща, который выглядит как скопление гиалинового вещества, разделенного на дольки бесклеточными соединительнотканными тяжами. Архитектоника, присущая нормальной хрящевой ткани, отсутствует, форма и величина клеток различны, они расположены хаотично, в одиночку или небольшими группами. Среди хрящевых клеток нередки известковые отложения в виде пылевидных скоплений, примитивные костные фрагменты, лишенные гаверсовых каналов. На отдельных участках межклеточное вещество может быть отечным и даже слизистым.

О прогнозе при хондромах позвоночника необходимо говорить с большой осторожностью. М. В. Волков (1968) подчеркивал, что прогноз при хондромах у детей должен быть осторожным, так как они могут малигнизироваться в более старшем возрасте. Подтверждением этого служит следующее наблюдение, в котором вначале был ошибочно поставлен диагноз "остеобластокластома LIII" и безуспешно применялось лучевое лечение.

Больная В., 6 лет, наблюдалась в клинике с февраля 1953 г. Поступила с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, ограничение подвижности в этой области. В январе 1952 г. появились боли в позвоночнике, на рентгенограмме обнаружена опухоль LII, которая расценивалась как гиганто- клеточная опухоль. Больная получила курс рентгенотерапии, но улучшения не отмечалось. При поступлении было высказано предположение о хрящевой опухоли LIII .

03.02.53 г. произведена операция (частичное удаление опухоли из задних отделов и задний спондилодез с целью подготовки к удалению опухоли тела LIII).

При гистологическом исследовании обнаружена хондрома, тотально поражающая передние и задние отделы поясничного позвонка. Гистологически диагноз хондромы подтвержден. Через 2 мес, в апреле 1953 г., произведен второй этап операции - резекция тела III поясничного позвонка с замещением дефекта аутотрансплантатом. На протяжении 2 лет рецидива опухоли не было, девочка демонстрировалась на Московском обществе травматологов-ортопедов. Через 2 года, в марте 1955 г., отмечен рост опухоли в поясничной области, удален опухолевидный узел.

В ноябре 1957 г. наступил парез нижних конечностей как следствие рецидива опухоли. 26.11.57 г. произведено повторное удаление опухоли из задних отделов, после чего парез временно исчез. В мае 1957 г. вновь ухудшилась функция тазовых органов, увеличился парез нижних конечностей. На рентгенограмме определялись интенсивный рост опухоли и распространение ее на выше- и нижележащие

15.11.60 г. произведена четвертая попытка удалить опухоль из заднего отдела, не давшая никакого эффекта, в декабре 1962 г. - удаление опухоли из переднего отдела забрюшинным левосторонним доступом. Удалена опухоль массой 400 г в виде множественных плотных хрящевых узлов, однородных по структуре. На разрезе участков ослизнения не обнаружено. Больная погибла через 2 сут при явлениях уремии и падении сердечной деятельности.

Гистологически были определены пласты гиалинового хряща, построенные из атипичных долек с неправильным распределением хрящевых клеток клеточных территорий и межуточного вещества, значительное ослизнение опухоли, в междолевой соединительной ткани - пролиферация клеток.

Данный пример отражает все черты хондромы позвоночника и является наиболее яркой демонстрацией медленного и коварного течения хондромы, подчеркивает трудности диагностики и лечения ее.