Хирургическое лечение опухолей позвоночника

методы хирургического лечения и особенности методики оперативного вмешательства

Хирургическое лечение опухолей позвоночникаПри лечении опухолей костей в настоящее время применяются самые разнообразные методы операций: кюретаж опухоли, выскабливание с заполнением полости, различного рода резекции костей в сочетании с алло- и ксенопластикой, биологические резекции по методу Р. Р. Вредена и И. Н. Икономова, различного рода ампутации, вычленение конечностей, гемикорпорэктомия. Из этого арсенала оперативных вмешательств на долю опухолей позвоночника приходятся наименее радикальные, так как применение ампутаций, обширных резекций, биологических резекций невозможно. При оперативном вмешательстве у детей с опухолями позвоночника следует учитывать, что эти больные часто бывают ослабленными из-за длительности и тяжести заболевания.

Методы хирургического лечения опухолей позвоночника

Хирургическое лечение опухолей позвоночника подразумевает использование следующих методов: ламинэктомия, выскабливание (кюретаж), резекция пораженного участка позвонка, резекция очага поражения с замещением образовавшегося дефекта, резекция позвонка в сочетании со спондилодезом, двухэтапное удаление опухоли с созданием заднего и переднего спондилодеза и замещением тела позвонка.

Ламинэктомия

Ламинэктомия с целью декомпрессии применяется как один из этапов комбинированного лечения при таких обширных опухолях, как саркома Юинга, гемангиома, остеобластокластома, и имеет свои специфические особенности. Ламинэктомия по поводу опухоли позвоночника должна проводиться только в положении больного на животе, независимо от уровня поражения. Подход к дуге пораженного позвонка целесообразнее начинать с освобождения дуг непораженных соседних позвонков, что предотвращает повреждение спинного мозга. Если предполагается создание после ламинэктомии заднего спондилодеза, то надкостницу отслаивают долотом вместе с кортикальными пластинками дуг позвонка. После выделения дуг выше- и нижележащих позвонков осторожно обнажают дугу пораженного позвонка, затем производят постепенное откусывание ее до суставных отростков.

Окципитоспондилодез

При неуверенности в стабильности верхнешейного отдела позвоночника необходима надежная фиксация этого отдела. Она может быть достигнута только созданием фиксации затылочной кости к верхнешейному отделу позвоночника. Осуществляется подобная фиксация с помощью проволочного или лавсанового шва, проведенного через чешую затылочной кости на уровне нижней выйной линии и основания остистых отростков СII, CIII (Цивьян Я.Л., 1966, 1976; Иргер И.М., 1968), или же с помощью костных трансплантатов, уложенных на боковые поверхности остистых отростков и дуг шейных позвонков, проксимальные концы которых упираются в чешую затылочной кости вблизи большого затылочного отверстия. Я.Л. Цивьян (1980) применяет передний окципитоспондилодез, который, на наш взгляд, является более сложным и менее надежным способом фиксации. Учитывая трудности создания окципитоспондилодеза, а также принимая во внимание необходимость образования прочной фиксации в короткие сроки, нами предложен окципитоспондилодез с использованием аутотрасплаитата с надкостницей и тонких кортикальных трансплантатов из гомокости. Принцип такого окципитоспондилодеза основан на опыте применения "вязанки хвороста", предложенной и разработанной М.В. Волковым (1963), - два аутотрансплантата из большеберцовой кости с надкостницей (массивные) и гомотрансплантаты (длинные, тонкие, толщиной около 3-5 см). После удаления опухоли из заднего отдела шейного позвонка два аутотрансплантата укладывают по обе стороны от оснований остистых отростков 3-4 верхних шейных позвонков. Верхние концы трансплантатов фиксируют шелковым или проволочным швом к глоточному бугорку затылочной кости. По бокам от аутотрансплантата на дуги позвонков (с одной стороны) и на затылочную кость (с другой) веерообразно укладывают по 3-4 тонких гомотрансплантата. Операцию удаления опухоли и создания веерообразного окципитоспондилодеза производят в специальном аппарате, фиксирующем шейный отдел позвоночника и голову. В нем же производят и дальнейшее послеоперационное лечение больного.

Прочный спондилодез при такой методике операции наступает через 1 - 1,5 мес, что позволяет через 2 мес приступить ко второму этапу операции на переднем отделе позвонка.

Доступы к позвоночнику

При оперативном лечении опухолей позвоночника следует учитывать целый ряд анатомических особенностей, вызывающих необходимость применения специфических доступов и внесения ряда особенностей в методику оперативного вмешательства.

Доступы к заднему отделу позвоночника

На любом уровне позвоночника для подхода к опухоли, поражающей задние отделы позвонков, применяется задний доступ. После рассечения глубоких мышц их отодвигают в стороны. Не следует сразу же обнажать пораженный отдел позвоночника, так как можно при этом повредить спинной мозг или вызвать обильное кровотечение из ткани опухоли.

Предварительно необходимо освободить прилегающие к пораженному позвонку задние отделы выше- и нижележащих здоровых позвонков и затем обнажить пораженный отдел позвоночника.

Доступы к боковым и передним отделам шейных позвонков

При подходе к боковой поверхности, поперечным отросткам шейных позвонков удобнее всего пользоваться латеральным доступом. Разрез производят вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения фасции шеи сосудисто-нервный пучок медиально отодвигается, обнажаются отростки и переднебоковая поверхность тела позвонка, однако произвести широкую резекцию тела и передний спондилодез из этого доступа не удается. Такой подход удобен лишь при пораженных поперечных отростков и боковых поверхностей тел позвонков.

Доступы к телам позвонков в шейном отделе позвоночника

В настоящее время возможны доступы к телам всех шейных позвонков, хотя ряд из этих доступов, особенно к телам двух верхних шейных позвонков, достаточно сложны и рискованны. Доступ к телам верхних шейных позвонков с одновременным созданием переднего окципцтоспонди-лодеза осуществляется по методике Я.Л. Цивьяна (1971, 1980), которая заключается в обнажении тела верхних позвонков через передний оперативный доступ по передневнутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот доступ несомненно лучше, чем применяемый некоторыми авторами пероральный. Наиболее удобным подходом к телам СIII-СVII следует считать передний медиальный. После рассечения проникают в пространство между гортанью и пищеводом, с одной стороны, и общей сонной артерией и внутренней яремной веной - с другой. Отдельные авторы предлагают использовать для подхода к телам нижних шейных позвонков поперечный шейный доступ, при котором разрез идет вдоль горизонтальной шейной складки, поперечно рассекаются мышцы, после чего сосудисто-нервный пучок отводится медиально. На наш взгляд, этот доступ менее удобен, так как позволяет обнажать только одну половину тела позвонка и боковую его поверхность.

При некоторых опухолях, раздвигающих костные ткани, оттесняющих в сторону позвоночную артерию и раздвигающих корешки спинного мозга, возможно для подхода к телам позвонков использовать задний доступ. С этой целью после гемиламинэктомии на уровне позвонков, слегка отодвинув к центру спинной мозг, осторожно кусачками скусывают внутреннюю часть опухоли, после чего через расширенную дугу можно проникнуть к заднебоковому отделу тела позвонка, резецировать его или произвести кюретаж. Этот доступ позволяет резецировать по частям и выскоблить половину тела позвонка. Целесообразно перед этой операцией произвести ангиографию позвоночной артерии, чтобы определить, в какую сторону она отклонена. Операции на телах позвонков из описанного доступа выполнены нами у 2 больных с аневризмальной кистой позвоночника. У одного больного предварительно была произведена ангиография позвоночной артерии, которая показала, что артерия отодвинута в сторону.

Некоторые особенности доступов при опухолях позвоночника в грудном отделе

При операциях в грудном отделе позвоночника по поводу опухоли используют обычно срединный и околопозвоночный доступы к заднему отделу его. При доступе к телам позвонков применяют две группы подходов: экстраплевральные и трансплевральные. Следует сразу же оговориться, что трансплевральные доступы при опухолях позвоночника применять нецелесообразно, так как в основном при этом хорошо обнажаются передние отделы тел позвонков, в то время как большинство опухолей поражает заднебоковые отделы тел позвонков и удаление их и декомпрессия спинного мозга лучше обеспечиваются эксплевральным доступом.

Если опухоль на значительном протяжении поражает задний отдел позвонка и полностью проникает в тело, то целесообразнее пользоваться срединным задним доступом, так как после удаления опухоли в подобных случаях возникает необходимость восстановления опорной функции позвоночника и создания заднего спондилодеза. При поражении одной половины позвонка лучше пользоваться заднебоковым доступом (параспинальным или реберно-спинальным). Классическим доступом к телам грудных позвонков служит разработанная еще Мена- ром в 1894 г. костотрансверзэктомия. При этом доступе ключом для подхода и обнажения боковых поверхностей тел позвонков является резекция поперечного отростка и прилежащего участка ребра.

Положение больного - на животе. Производят параспинальный разрез кожи, отступя от линии остистых отростков на 3-5 см, или косой по ходу ребра, начиная от остистого отростка. После обнажения поперечного отростка позвонка и прилежащего ребра оттягивают в стороны мышцы, рассекают продольно надкостницу ребер, подлежащих резекции, и поперечных отростков.

Поднадкостнично, с помощью реберных кусачек, рассекают соответствующие ребра, отступя на 4-5 см от верхушки поперечного отростка позвонка. Скусывают поперечный отросток у основания, после чего удаляют поперечный отросток и часть ребра. Важно при этом не повредить прилежащую фасцию и расположенную под ней париетальную плевру. Если для резекции опухоли возникает необходимость в удалении 2-3 ребер, то после этого производят перевязку и пересечение межреберных суставов и нервов у самого основания межреберного промежутка. После оттеснения фасции и плевры открывается хороший доступ к телам позвонков.

Этот доступ при опухолях позвоночника мы применили только у 2 больных. Во всех остальных своих наблюдениях мы пользовались для подхода к телам позвонков доступом со стороны основания поперечного отростка. Этот доступ мы применяли при опухолях позвоночника у тех больных, у которых в процесс были вовлечены дуги, поперечный отросток и тело позвонка. Окружающие мягкие ткани были раздвинуты опухолью, кость вздута, поэтому удаление опухоли из задних отделов было возможно только после резекции поперечного отростка. Из этого доступа было удобно произвести как кюретаж тела позвонка, так и его резекцию по частям. Этот же подход удобен для операции в заднебоковых участках тела в поясничном отделе.

Переднебоковая поверхность LII-LIII может быть обнажена пояснично-надгребешковым, ребено-параректальным и реберно-паховым забрюшинным доступом по В.Д. Чаклину. LIV - L V и SI - SII с наименьшим риском могут быть обнажены со стороны их передней и переднебоковой поверхности с помощью реберно-пахового, забрюшинного и переднего чрезбрюшинного доступов. При поражении LII-LIII и SI - SII применялся внебрюшинный переднебоковой доступ (Чаклин В.Д., 1964), который заключается в следующем. Косым разрезом, начинающимся под лобком у края прямой мышцы живота и идущем параллельно паховой связке к XII ребру, рассекаются наружная, внутренняя косая и поперечные мышцы живота. Поперечная фасция раздвигается тупо. Предлежащая брюшина вместе с забрюшинной клетчаткой отслаивается до позвоночника и отводится кнутри и кпереди, общая подвздошная артерия или аорта выделяются и смещаются вместе с веной к задней срединной линии тела.

Этот доступ мы применяли у одного нашего больного с хондромой LIII. Проводили левосторонний разрез, так как правосторонний в связи с анатомическим строением и топографией нижней полой вены и общей правой подвздошной вены очень опасен.

Чрезбрюшинный доступ под непосредственным прямым визуальным контролем позволяет обнажить переднюю поверхность Lv, SI и SII. Больной во время операции находится в положении Тренделенбурга. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом.

После отведения кверху кишечных петель, рассечения заднего листка париетальной брюшины, расслоения предпозвоночной клетчатки, препаровке сосудов и рассечения продольной связки открывается передняя поверхность верхних крестцовых позвонков.

Почти во всех случаях нам удавалось производить операции на заднебоковых отделах тел позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника из заднего доступа. Только в 2 наблюдениях при необходимости удаления опухоли из переднего отдела тела LII и LIV применялся переднебоковой доступ, а для подхода к переднему отделу крестца был использован передний чрезбрюшинный доступ. Значительно чаще операции на крестце производились из заднего доступа. При этом ни в одном случае при злокачественных опухолях крестца из-за обширности поражения нам не удалось произвести радикальную резекцию, а при доброкачественных опухолях производилась резекция в пределах здоровых тканей удалением опухоли по частям.