Особенности лечения доброкачественных опухолей

особенности лечения остеобластокластомы, остеоид-остеомы, хондромы, гемангиомы, аневризмальной кисты, экзостозной хондродисплазии, фиброзной дисплазии, экзостозной хондродисплазии, эозинофильной гранулемы

Лечение остеобластокластом

Особенности лечения доброкачественных опухолейЛечение остеобластокластом представляет большие трудности, что связано, в первую очередь, с быстрым ростом и большей распространенностью опухоли по позвоночнику. При остеобластокластоме необходимо радикальное удаление ее. Частичная резекция опухоли и выскабливание не приносят желаемого результата. Поэтому в тех случаях, когда по каким-либо причинам оперативное лечение неэффективно (трудности доступа, слишком большое распространение опухоли, продолжающийся после частичного удаления рост новообразования), приходится прибегать к рентгенотерапии. Обширность поражения при литической форме далеко не всегда позволяет ограничиться только резекцией опухоли. В тех случаях, когда после удаления опухоли возникает нарушение стабилизирующей функции позвоночника, операцию удаления опухоли приходится сочетать с созданием переднего или заднего спондилодеза. В некоторых случаях, когда удаление опухоли в один этап не представляется возможным, приходится операцию разделить на 2 этапа. В первый этап опухоль удаляют из заднего отдела позвоночника и одновременно с этим создают задний спондилодез; вторым этапом через 2 мес после первой операции, т.е. как только намечаются первые признаки спаяния трансплантатов с подлежащими отделами,- удаляется опухоль из тела позвонков. И, наконец, в тех случаях, когда удаление опухоли по каким-либо причинам оказывается невозможным из-за обширности поражения позвоночника и обильной кровопотери во время операции, а также при рецидиве опухоли приходится прибегать в последующем к рентгенотерапии.

Лечение остеоид-остеомы

Единственным методом лечения отстеоид-остеомы позвоночника, так же как и остеоид-остеом других локализаций, является хирургический. Операция заключается в радикальном удалении остеоид-остеомы путем резекции пораженной части позвонка с гнездом опухоли и по возможности с участком склерозирования. Поскольку зона склерозирования при локализации остеоид-остеомы в позвоночнике чаще не бывает значительной, а ограничивается небольшой каймой вблизи опухоли, то ее почти всегда удается удалить полностью. У всех наших 13 больных при удалении остеоид-остеомы применялся задний доступ, так как опухоль располагалась в задних отделах. При оперативном вмешательстве у 6 больных с очагом опухоли в остистых отростках произведена резекция их. У 2 больных с поражением поперечных отростков они резецированы. У 1 больного с опухолью в основании поперечного отростка и теле позвонка после резекции произведен задний спонидилодез с помощью гомотрансплантата, так как при подходе к очагу остеоид-остеомы были удалены полудуга, поперечный и суставной отросток и возникла угроза нарушения опорной функции позвоночника. При поражении дуг мы производили гемиламинэктомию с полным удалением участков поражения, в одном наблюдении произведена резекция суставного отростка Тх справа. Следует отметить, что после удаления опухоли пациенты уже через сутки после операции отмечали значительное облегчение, исчезали-те мучительные боли, которые преследовали больных в течение длительного времени. В послеоперационном периоде больные быстро поправлялись, прибавляли в массе тела, становились общительными, жизнерадостными. Вторичные деформации, ригидность мышц в течение ближайших дней после операции исчезали.

Лечение хондромы

Лечение хондром позвоночника только оперативное. Если при лечении хондром в длинных трубчатых костях возможно применение краевой резекции единым блоком, а также сегментарной резекции опухоли, то при локализации хондром в позвоночнике такие радикальные методы оперативного лечения далеко не всегда применимы. Чаще хондрому приходится удалять по частям, и только при небольшой опухоли, поражавшей отростки позвонка, удавалось резецировать ее одним блоком. В связи с тем, что хондромы развиваются исподволь, постепенно, они к моменту своего клинического проявления достигают довольно значительных размеров, и удаление опухоли превращается в обширное оперативное вмешательство. Особенно трудным является удаление хондромы тела позвонка(Чаклин В. Д., 1964; Алборов Г. К., 1981; Зацепин С. Т., Бурдыгин В. Н., 1981). У 6 из 7 наблюдавшихся нами больных удаление хондромы не представляло больших трудностей и заключалось в резекции пораженного опухолью отростка: в одном случае-поперечного и в 4 наблюдениях - остистого отростка с частью дуги. Затруднения возникли в одном случае, когда опухоль занимала передние и задние отделы LIII. Удаление опухоли проводилось в два этапа: вначале она была удалена из заднего отдела, и создан задний спондилодез, а через 2 мес, опухоль удалена из переднего отдела, и тело позвонка замещено двумя аутотрансплантатами из больше-берцовой кости. Оперативное лечение хондром позвоночника в тех случаях, когда опухоль сравнительно легко удалялась в пределах здоровых тканей, давало стойкий положительный результат.

Лечение гемангиомы

Вопрос о лечении гемангиом позвоночника до последнего времени является трудным, особенно при лечении больных с явлениями пареза и паралича. При бессимптомном течении или с небольшими клиническими проявлениями в виде болезненности применяется лучевое лечение в пределах 2000-3000 Р. В большинстве случаев такое лечение имеет положительный эффект. При гемангиомах позвоночника, сопровождающихся парезами и параличами, необходимо сочетать хирургическое и рентгенотерапевтическое лечение. Вначале следует произвести ламинэктомию, а затем лучевое лечение. Одна рентгенотерапия не дает желаемого эффекта (Бирючков Ю. В., 1981; Зацепин С. Г., Бурдыгин В. П., 1981), поэтому лечение должно быть комбинированным. Характерной особенностью оперативного вмешательства при гемангиомах, о которой всегда надо помнить, является обильное кровотечение. При ламинэктомии в течение 15-20 мин больной может потерять около 1000-1500 мл крови. Поэтому необходимо быть готовым к восполнению угрожающей жизни больного кровопотери и проводить операцию с применением гипотензивных средств. Летальность при операциях по поводу гемангиом позвоночника от кровотечения и шока велика. Из находившихся под нашим наблюдением больных у одного при отсутствии грубых клинических проявлений заболевания была произведена рентгенотерапия с устойчивым эффектом. У двоих других детей с компрессией спинного мозга до поступления в клинику также проводилась рентгенотерапия, не давшая эффекта. В обоих наблюдениях произведены ламинэктомия, а затем повторный курс рентгенотерапии. Операция сопровождалась массивным кровотечением, которое было остановлено применением воска и гемостатической губки. Кровопотеря восполнялась постоянным капельным и струйным переливанием. В обоих наблюдениях получен стойкий эффект с точки зрения как функциональной, так и онкологической на протяжении 10 лет.

Лечение аневризмальной кисты

Основным методом лечения аневризмальной кисты в настоящее время следует считать оперативный. Тот или иной вид операции зависит от формы аневризмальной кисты, уровня ее локализации в позвоночнике и от степени разрушения опухолью позвонков. При локализации опухоли в заднем отделе, в пределах одного позвонка, возможно применение резекции. При этом в тех случаях, когда она локализовалась в пределах остистого, поперечного отростка, полудуги, ее удавалось удалить одним блоком. При более обширном распространении аневризмальной кисты резекция производилась по частям. Почти во всех подобных случаях удавалось резецировать опухоль в пределах здоровых тканей. При поражении половины позвонка (правой или левой) опухоль удалялась из тела, отростков и дуги, в большинстве случаев одновременно из заднего доступа. В грудном и поясничном отделах позвоночника это можно было сделать довольно легко, так как киста растягивала окружающие мягкие ткани и после резекции дуги через ее основание открывался широкий доступ к заднебоковому отделу позвоночника. В шейном отделе позвоночника эту операцию произвести из заднего доступа удается значительно реже тогда, когда остеобластокластома раздвигает ткани, оттесняет в сторону позвоночную артерию. В этом случае можно было после гемиламинэктомии, осторожно отодвинув спинной мозг, "пройти" через основание дуги к заднебоковому отделу тела и выскоблить полость опухоли острой ложкой.

При одномоментной резекции у 2 наших больных с относительно небольшими очагами поражения произведено удаление задних отделов позвонка и у двоих - боковых его отделов. У одного из них опухоль достигала значительных размеров, поражая боковые отделы трех верхних шейных позвонков. Лечение ее было сопряжено со значительными трудностями, поэтому мы приводим это наблюдение.

Больная Н., 9 лет, поступила с диагнозом "остеобластокластома СII-СIII". В августе 1967 г. девочка упала в траншею, после чего появились боли в области шеи С предположительным диагнозом "вывих CI" проводилось лечение вытяжением в местной больнице. Через несколько дней от начала лечения были замечены припухлость и ограничение движения в шейном отделе позвоночника. Больную перевели в одну из больниц Краснодара, где был поставлен диагноз "шейный лимфаденит" и рекомендовано лечение компрессами и антибиотиками в домашних условиях.

В январе 1968 г. девочка упала и ударилась затылком о пол, появились головные боли, увеличилась припухлость в правой половине шеи. В той же больнице Краснодара обследована повторно, и по поводу шейного лимфаденита в марте 1968 г. произведено удаление шейных лимфоузлов. Тогда же высказано предположение о застарелом компрессионном переломе СV-СVI В дальнейшем в неврологическом отделении установлен диагноз "травматическая венозная аневризма". 16.05.68 г. сделана перевязка позвоночной артерии и после вскрытия "аневризматической полости" больших размеров произведена ее тампонада.

В течение непродолжительного времени отмечалось некоторое улучшение в состоянии больной, а затем был обнаружен рецидив заболевания. В июле 1968 г. операция повторена. После операции к местным явлениям в виде ограничения движений в шейном отделе позвоночника, припухлости, болезненности присоединились нарушения общие (похудание, слабость, ухудшился сон). Высказано предположение об остеобластокластоме верхних шейных позвонков. Пункционная биопсия через рот подтвердила это предположение.

При поступлении в ЦИТО девочка предъявляла жалобы на боли в области правой половины шеи, вынужденное положение головы, слабость, головные боли. Больная бледная, резко пониженного питания, в правой половине шеи определяется опухоль больших размеров (12X15 см), приподнимающая ушную раковину и упирающаяся в угол нижней челюсти. При осмотре через рот задняя стенка глотки справа выбухает кпереди. Кожа над опухолью истончена, с цианотичным оттенком, в центре крестообразно расположенных послеоперационных рубцов имеется свищ, из которого выделяется зеленоватый гной. При пальпации опухоль умеренно болезненная. Снижен слух на правое ухо, ограничено раскрывание рта. На рентгенограмме определяется разрушение тела, дуг и суставных отростков СI, СII справа. Справа (кнаружи и кпереди) имеется округлой формы патологическое образование размерами 8X8 см, с плотными, широкими, беспорядочно расположенными перегородками. Мягкие ткани шеи утолщены, уплотнены. По рентгенологической картине в первую очередь следует думать об аневризмальной кисте, дифференцировать ее от хондромы. 12.02.69 г. произведена операция - удаление аневризмальной кисты СII - СIII. На операции обнаружена опухоль размерами 8X6 см костной плотности с бугристой поверхностью. При вскрытии опухоли обнаружена полость, содержащая рубцовую ткань, желтовато-коричневую массу. Полость ячеистая. По частям удалена вся опухоль, которая исходила из боковых поверхностей позвонков и располагалась между остистым отростком, доходя до большого затылочного отверстия, угла нижней челюсти и кпереди до наружной сонной артерии.

При гистологическом исследовании обнаружены ткань, напоминающая выстилку кисты с наличием участков склероза и реактивного костеобразования, пролиферация, лимфоидноочаговые инфильтраты и единичные мелкие многоядерные клетки. Через 10 лет девочка здорова.

В другом нашем наблюдении аневризма достигала громадных размеров, поражая тотально 5 верхних шейных позвонков, поэтому удаление ее одномоментно было невозможно, и мы были вынуждены прибегнуть к двухэтапному лечению.

Больной Б., 13 лет, поступил 28.04.67 г. с жалобами на огромную опухоль в шейном отделе позвоночника, невозможность держать голову в вертикальном положении без помощи рук. В декабре 1965 г. упал и ударился затылком о пол. Появились боли в шейном отделе позвоночника. В больнице по месту жительства было высказано предположение о туберкулезном спондилите. Лечился в туберкулезном санатории в течение 6 мес без видимого эффекта. С диагнозом "саркома шейного отдела позвоночника" выписан домой, рекомендована симптоматическая терапия. По заочной консультации высказано предположение об остеобластокластоме шейного отдела позвоночника, мальчик госпитализирован в ЦИТО.

При поступлении мальчик бледный, худой, поддерживает голову руками. В шейном отделе спереди и сзади определяется опухолевидное образование размером 15X12 см. Спереди опухоль располагается между углами челюсти, смещая трахею и пищевод кпереди, сзади - резко выступает под кожей. При пальпации опухоль плотная, гладкая, безболезненная, с кожей не спаяна, последняя истончена. Речь глухая, неясная, с амфорическим оттенком. Глотание затруднено. При неврологическом обследовании определяются небольшая асимметрия носогубных складок и очень легкое отклонение языка вправо. Парезов, расстройств чувствительности не определено.

На рентгенограмме от основания черепа до V шейного позвонка расположена массивная опухоль, как бы состоящая из двух узлов, объединенных на уровне шейных позвонков в единый конгломерат. Передний узел размерами 9X5 см почти бесструктурен, по нижнему полюсу окаймлен костной скорлупой, расположен в околопозвоночных тканях, обусловливая смещение гортани, глотки и трахеи кпереди. Задний узел размером 10X5 см имеет ячеистую структуру, на большом протяжении окаймлен костной скорлупой. Нижние полюса опухоли нависают над остистым отростком V шейного позвонка, отгибая и истончая его. В клинических и биохимических анализах крови и мочи изменений не выявлено.

При исследовании спинномозговой жидкости и ликвородинамических проб отклонений от нормы не найдено.

30.05.67 г. произведена операция - удаление опухоли из задних отделов, задний спондилодез ауто- и аллотрансплантатами. Больной уложен на операционный стол в заранее изготовленном ортопедическом аппарате - корсете с ошейником. Разрез продольный срединный от бугра затылочной кости до остистого отростка III грудного позвонка. Обнажены затылочная кость, остистые отростки VII шейного и I-II грудных позвонков с дугами. На месте четырех верхних шейных позвонков обнаружена огромная опухоль размерами 14X12 см округлой формы, плотной костной консистенции, на нескольких участках диаметром 1-2 см имеет мягкую эластическую консистенцию с зыблением. Произведена мобилизация нижних, боковых и верхних отделов опухоли. По вскрытии опухоли были обнаружены 4 кистозные полости, заполненные небольшим количеством желтоватой жидкости и рыхлой грануляционной массой темно-красного и коричневого цвета. После удаления задней и боковых костных стенок опухоли и мягкотканной массы обнаружено, что передняя стенка опухоли прилежит к твердой мозговой оболочке спинного мозга, которая слегка утолщена. Произведен задний спондилодез аутотрансплантатами из большеберцовой кости с надкостницей и гомотрансплантатами. Трансплантаты фиксированы к затылочной кости проволочным швом, к остистым отросткам - двумя кетгутовыми швами. Надкостница аутотрансплантата сшита с апоневрозом затылочной области. Все трансплантаты связаны между собой тремя кетгутовыми швами.

В течение 4 мес мальчик находился в аппарате-ошейнике, в котором 06.10.67 г. был произведен и второй этап операции - удаление опухоли из передних отделов.

Передним доступом справа обнажена опухоль, по вскрытии которой обнаружена полость размером 16 X 12 см с кровянистым содержимым. Опухоль частично резецирована и тщательно выскоблена, передний корпородез. Через 8 лет здоров, работает комбайнером.

Лечение экзостозной хондродисплазии

При лечении дисплазий позвоночника в первую очередь следует учитывать экзостозную хондродисплазию и эозинофильную гранулему.

Лечение фиброзной дисплазии

Больные с фиброзной дисплазией позвоночника нуждаются в лечении крайне редко. В литературе описано несколько случаев компрессии спинного мозга при фиброзной дисплазии, что потребовало оперативного вмешательства в виде декомпрессивной ламинэктомии (Косинская Н.С., 1966). У наших больных подобных наблюдений не было и лечения по поводу изменений в позвоночнике не производилось.

Лечение экзостозной хондродисплазии

Лечение экзостозной хондродисплазии только оперативное. Показания к лечению экзостозов позвоночника отличаются от таковых при экзостозах других локализаций. При экзостозной дисплазии, поражающей трубчатые и плоские кости скелета, следует удалять экзостозы, вызывающие беспокойство, боли, оказывающие давление на окружающие ткани и на соседнюю кость (Волков М.В., 1968). Экзостозы позвоночника подлежат оперативному удалению вне зависимости от указанных осложнений, так как в этих случаях в любое время могут развиться функциональные нарушения позвоночника и тяжелые неврологические расстройства. Оперативное вмешательство при экзостозах отростков позвонка заключалось в резекции пораженного отростка, а в тех случаях, когда он исходил из дуги и располагался на ней широким основанием, приходилось удалять экзостоз по частям. Всегда необходимо удалять экзостоз в пределах здоровых тканей вместе с надкостницей и хрящевым чехлом. Необходимо тщательно скусить все выступы и удалить обрывки надкостницы, чтобы предупредить возможность образования остеофитов. Нами оперировано 9 больных с экзостозами позвоночника (5 с поражением остистых отростков и части дуги, 1 больной-суставного отростка и 1-дуги и поперечного отростка позвонка). Наиболее типичным примером оперативного лечения экзостоза является приводимое ниже наблюдение.

Больная Е., 7 лет, поступила с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника. За 2 года до поступления мать случайно обнаружила припухлость на задней поверхности шеи. Обратилась к хирургу по месту жительства. На рентгенограмме обнаружена опухоль остистого отростка CIV. Не лечилась. В последнее время стали беспокоить боли в левой руке и нижних конечностях. При поступлении слева от задней срединной линии, на уровне CIV - CVI определяется плотная безболезненная опухоль с гладкой поверхностью размерами 6X4 см Разгибание и сгибание в шейном отделе позвоночника слегка ограниченны.

Рентгенологически: из остистого отростка CV исходит дополнительное костной плотности и структуры образование, распространяющееся на остистые отростки CIV и CVI, имеющее четкие волнистые контуры, местами крапчатую структуру за счет участков обызвествления и окостенения, размерами 4 X 5 см

Произведено удаление опухолевидного образования - экзостоза, исходившего широким основанием из остистого отростка и дуги Cv.

Гистологически: обнаружено строение костно-хрящевого экзостоза с массивным хрящевым покрытием. Нерез 12 лет здорова.

При наличии осложнений во время операции больные в течение 1 - 1,5 мес находились на постельном режиме, а затем выписывались в корсете, который носили в течение 6-12 мес.

Лечение эозинофильной гранулемы

Лечение эозинофильных гранулем позвоночника принципиально отличается от лечения эозинофильной гранулемы любой другой локализации. Если при эозинофильной гранулеме длинных трубчатых и плоских костей методом выбора большинство авторов считают оперативный, то при эозинофильной гранулеме позвоночника предпочтение отдается консервативному методу лечения. Только в тех случаях, когда эозинофильная гранулема располагается в задних отделах позвонка, поражая остистые отростки дуги, и легко доступна для удаления, методом выбора является выскабливание очага и :и резекция пораженного отростка.

Это связано в основном с тем, что очаги эозинофильной гранулемы, располагающиеся в телах позвонков, трудно доступны для удаления оперативным путем и объем оперативного вмешательства значительно тяжелее самого страдания. Кроме того, следует учитывать еще одно важное обстоятельство, накладывающее отпечаток на выбор такого метода лечения. Подавляющее большинство больных, за редким исключением, обращаются за врачебной помощью в период образования "плоского позвонка" под влиянием микропереломов и компрессии патологически измененного тела позвонка. В результате кровоизлияния патологический очаг переходит в стадию заживления. Поэтому большинство авторов склоняются к консервативным мероприятиям, и только при компрессионных явлениях спинного мозга и его элементов показано оперативное лечение заболевания.

Консервативное лечение заключается в длительной разгрузке позвоночника и общеукрепляющих мероприятиях. Разгрузка позвоночника достигается применением постельного режима, реклинацией в гипсовой повязке, лечебной гимнастикой и продолжается до полного восстановления структуры позвонка и частичного восстановления высоты его тела. Это лечение целесообразнее всего проводить в туберкулезных и ортопедических санаториях. В комплекс лечебных мероприятий входят общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, ионизация с кальция хлоридом, аэротерапия. Длительность лечения покоем составляла от 2 до 4 лет. В дальнейшем больные продолжали заниматься лечебной гимнастикой и носили корсет еще в течение 1-2 лет. В результате такого лечения у всех больных восстановилась структура позвонка и частично высота тела его. Полного восстановления высоты тела позвонка мы не отмечали ни в одном из 31 нашего наблюдения. Длительность лечения от начала заболевания до снятия корсета составляла 3-4 года, а в одном нашем наблюдении с множественным поражением тел позвонков составила 8 лет. В целях сокращения сроков лечения некоторые авторы прибегают к воздействиям на очаг рентгенотерапией. Применение рентгенотерапии при эозинофильной гранулеме позвоночника нам кажется нецелесообразным по тем же причинам, как и активное оперативное лечение на телах позвонков. Основная из них заключается в том, что очаг эозинофильной гранулемы к моменту поступления больных находится в стадии заживления, кроме того, рентгенотерапия для детского организма является далеко не безразличной.

С 1969 г. с целью разгрузки и стабилизации пораженного позвонка мы стали применять фиксатор-стенку задних отделов позвоночника. Мы используем для стабилизации две скобы. Один конец скобы крепится за остистый отросток пораженного позвонка, другой - за остистый отросток расположенного выше пораженного. Другая скоба фиксирует и сближает остистые отростки нижележащих позвонков. Подобное вмешательство проведено нами у 27 больных. Дальнейшее ведение этих больных залючается в фиксации в течение 3-4 нед в гипсовой кроватке. Уже через 3 нед после операции больные снабжаются заранее изготовленными полиэтиленовыми корсетами. Через 2-3 года у всех больных скобы удаляются. Положительным моментом такого лечения является то, что ребенок не прикован к постели в течение многих лет, возвращается в семью, школу через 3-4 нед после операции. Восстановление высоты тела позвонка всегда несколько превышали восстановление его при консервативном лечении.