Виды повреждений позвоночника. Компрессионный перелом позвоночника у детей

повреждение позвоночника и спинного мозга

Виды повреждений позвоночника

Виды повреждений позвоночника. Компрессионный перелом позвоночникаПереломы позвоночника и повреждения спинного мозга в детском возрасте встречаются относительно редко. За последние 10 лет мы наблюдали 313 детей (в возрасте от 4 до 14 лет) с различными переломами позвоночника. Большинство из них (270) имели неосложненные компрессионные переломы, реже наблюдалась травма остистых отростков (20), и в остальных случаях имели место осложненные повреждения с различными нарушениями спинного мозга.

Неосложненные переломы позвоночника

Преобладание компрессионных переломов у детей объясняется анатомо-физиологическими особенностями позвоночника. Последний обладает гибкостью из-за относительно большой высоты межпозвоночных дисков, значительного количества хрящевой ткани в телах позвонков, эластичности дуг, остистых отростков и связочного аппарата. Предрасполагающим моментом в повреждении грудных позвонков является их строение: костные балки расположены вертикально, имея короткие горизонтальные соединения, тела других позвонков более упругие из- за тесно переплетающихся балок.

По нашим данным, неосложненные переломы наблюдаются в возрасте от 8 до 14 лет. Преобладает бытовая травма (97%) при падении с небольшой высоты, подвижных играх и занятиях спортом. Компрессионные переломы наиболее часто наблюдаются в среднегрудном отделе (51%), на уровне Tv - Tix позвонков, реже - в поясничном (23%), верхнегрудном (12%), нижнегрудном (11%) и шейном (3%) отделах. Повреждения остистых отростков отмечены только в нижнешейном и верхнегрудном отделах.

Для детей характерно повреждение одного позвонка (48%), реже - двух (32%). У 9% больных мы наблюдали травму от трех до пяти позвонков.

Клиническая картина зависит от характера перелома и количества поврежденных позвонков. Компрессионные переломы часто имеют недостаточно четкую симптоматику. Анамнестические данные не всегда помогают в диагностике. Однако указание на механизм травмы (падение на спину) позволяет заподозрить перелом. Общее состояние, как правило, удовлетворительное. Ребенок жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движениях, в покое не исчезает. При поражении грудного отдела позвоночника характерны жалобы на затрудненное дыхание. При осмотре обращает на себя внимание довольно типичная осанка ребенка; он сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. Иногда можно выявить некоторое увеличение кифоза или незначительную сколиотическую деформацию в области перелома.

Пальпаторно и путем перкуссии можно точно установить локализацию наибольшей болезненности, соответствующую поврежденным позвонкам. Если, положив пальцы на место локализации остистых отростков пострадавшего, медленно вести руку книзу, то на уровне повреждения иногда удается обнаружить чуть выступающий кзади остистый отросток, а вышележащий оказывается запавшим. Давление пальцем на этот остистый отросток всегда резко болезненно. Никогда не следует пользоваться приемом, при котором давлением на голову вызывается боль в области повреждения. Диагностическая ценность этого метода у детей сомнительна, а при более серьезных повреждениях дополнительная осевая нагрузка может привести к повреждениям спинного мозга.

Переломы остистых отростков, возникающие, как правило, при прямом воздействии травмирующего предмета, сопровождаются заметным кровоизлиянием в области травмы. Пальпаторно определяются резкая локальная болезненность и патологическая подвижность отломка (при полном переломе).

Каждого пациента с переломом позвоночника подвергают тщательному неврологическому обследованию.

Рентгенологическое исследование с целью установления окончательного диагноза следует проводить у всех детей с травмой позвоночника. Основной проекцией является боковая, так как при незначительной компрессии на переднезадней рентгенограмме патологические нарушения можно не выявить. Главный признак компрессионного перелома - снижение высоты тела позвонка, больше выраженное в переднем отделе. При необходимости после обзорных снимков производят прицельную рентгенограмму того отдела позвоночника, где заподозрен перелом.

При внимательном анализе данных рентгенологического исследования можно выявить уплотнение тени краниальных и каудальных пластинок, их неровность или ступенчатость, углубление талии тела позвонка, асимметрию межсегментарной сосудистой щели (Сибирская П.В., Распонина А.В., 1970). Переломы остистых отростков обычно прослеживаются только на боковых рентгенограммах.

Лечение неосложненных компрессионных переломов у детей проводят функциональным методом, который заключается в постоянном разгрузочном вытяжении, предупреждающем дальнейшую деформацию тел позвонков, и лечебной гимнастике, укрепляющей мышцы спины.

Ребенка укладывают на жесткую кровать с фанерным щитом, покрытую тонким стеганым матрацем. Головной конец поднимают на подставках (20-25 см). Больного фиксируют к спинке кровати петлей Глиссона (при повреждении шейных и верхнегрудных позвонков) или специальными лямками, прове денными за подмышечные ямки (при переломах нижерасположенных отделов позвоночника). Таким образом, вытяжение осуществляется противотягой собственного тела, скользящего на матраце по наклонной плоскости фанерного щита. Под область перелома подкладывают плотный мешочек с песком для реклинации.

После стихания острых болей (3-7-й день) проводят лечебную гимнастику. Первые занятия начинают с легких общеукрепляющих активных движений конечностями и головой, обучают правильному дыханию. Через 2-4 дня вводят упражнения, направленные на укрепление мускулатуры спины. Все движения проводят в положении лежа на животе, вначале относительно легкие (поднимание головы, плечевого пояса), постепенно (через 5-6 дней) усложняя задачи (поднимание корпуса до пояса, разводя при этом руки, вытягивая их кзади, движения ногами, отведение выпрямленных ног в стороны и др.). Время занятий медленно увеличивают с 5-7 до 15-25 мин. К концу 3-й недели начинают занятия в положении лежа на спине. Движения производят сначала поочередно одной ногой, затем обеими, поднимая и разводя конечности, имитируя ходьбу и пр. Вводят упражнения для корпуса, выгибая грудь кпереди, с опорой на локти, приподнимая таз и грудь и т. д. Осторожно начинают движения, требующие ротации позвоночника в обе стороны.

Спустя 30-35 дней ребенка постепенно переводят в вертикальное положение. Для этого вначале больного приучают вставать из положения лежа на животе, опираясь на вытянутые руки (с помощью методиста). Упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета, продолжают в положении стоя, разрешая ходить. Выписывают ребенка домой через 5-8 нед (в зависимости от характера травмы, количества поврежденных позвонков и возраста пострадавшего). Школу разрешают посещать через 1-1,5 мес. В домашних условиях лечебную физкультуру продолжают в течение 1 года, рекомендуют сон на жесткой постели, освобождают от занятий спортом. Рентгенологический контроль назначают через 6 мес. При переломах остистых отростков постельный режим необходим в течение 2 нед. Затем ребенка выписывают под наблюдение поликлиники.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга

У детей осложенные переломы встречаются сравнительно редко и обычно в связи с тяжелой травмой (падение с большой высоты, транспортные происшествия и др.). Повреждение спинного мозга возникает при ушибе, сдавлении или разрыве его сместившимися костными отломками.

Клиническая картина характеризуется симптомами перелома позвоночника и неврологическими проявлениями повреждения спинного мозга. Принято различать несколько форм травмы спинного мозга, клиническое течение которых имеет существенные различия: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга); 4) сдавление.

Сотрясение спинного мозга характеризуется наличием обратимых функциональных изменений типа парабиоза или запредельного торможения, а именно преходящих парезов как в сочетании, так и при отсутствии чувствительных расстройств, реже в виде нарушения функции тазовых органов. Регресс перечисленных патологических симптомов до полного их исчезновения совершается обычно в сроки от нескольких минут или часов до 2-3 сут. Спинномозговая жидкость, как правило, не изменяется; примесь крови в ней указывает на ушиб спинного мозга. Давление спинномозговой жидкости может быть временно несколько повышенным, но проходимость подпаутинного пространства при сотрясении спинного мозга не нарушается.

Ушиб спинного мозга является более частой формой поражения при закрытых повреждениях позвоночника и представляет собой сочетание изменений функциональных (типа парабиоза или запредельного торможения) и патоморфологических (деструктивные очаги кровоизлияния и др.). Непосредственно после травмы развиваются симптомы выпадения в виде параличей или парезов конечностей в сочетании с гипотонией мышц и эрефлексией, расстройством чувствительности и нарушением функции тазовых органов. При грубом повреждении спинного мозга поперечного типа рано развиваются пролежни, отек мягких тканей парализованных конечностей, геморрагический цистит. В спинномозговой жидкости нередко отмечается примесь крови, что может служить признаком подпаутинного кровоизлияния, клинически проявляющегося умеренными оболочечными симптомами. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушена, а обширность его у детей способствует тому, что подпаутинное кровоизлияние, в отличие от эпидурального, не приводит к синдрому сдавления спинного мозга.

Выявление при рентгенологическом исследовании перелома дуг или тел позвонков со смещением их в сторону позвоночного канала служит подтверждением диагноза ушиба спинного мозга.

Лечение при ушибе спинного мозга без синдрома сдавления, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить положение больного на спине или боку на жесткой постели, с повертыванием через каждые 3-4 ч, гигиену кожных покровов (обработка камфорным спиртом и т.д., устранение складок в постельном белье), массаж, лечебную гимнастику начиная с 10-го дня после травмы. При наличии субарахноидальной геморрагии необходимы люмбальные пункции через 2-3 дня до полной санации спинномозговой жидкости и общеукрепляющая терапия (седативная и витаминотерапия).

Обычно восстановление двигательной, чувствительной функции, а также устранение расстройства функции тазовых органов при ушибе спинного мозга у детей начинается к концу 2-й недели и происходит в более короткие сроки по сравнению со взрослыми. Это зависит прежде всего от больших пластических и компенсаторных возможностей ЦНС ребенка, в связи с чем он быстрее выходит из состояния спинального шока. При этом быстрее ликвидируется отек и набухание спинного мозга в результате компенсации нарушений гемо- и ликвороциркуляции.

Гематомиелия (кровоизлияние в серое вещество спинного мозга) неврологически характеризуется сегментарными и проводниковыми нарушениями, выражающимися в диссоциированных расстройствах чувствительности. Нарушение чувствительности при гематомиелии имеет сегментарный характер, а при множественности интрамедуллярных геморрагических очагов отмечается своеобразная "пятнистость" чувствительных расстройств. Парезы и параличи конечностей с утратой или оживлением сухожильных периостальных рефлексов (соответственно пораженным сегментам) иногда сочетаются с нарушением функции тазовых органов. Потоотделение выпадает по сегментарному типу.

Травматическая гематомиелия чаще развивается на уровне шейного и поясничного утолщений, что обусловлено особенностями кровоснабжения спинного мозга (Богородинский Д. К., Скоромец А. А., 1973). При локализации кровоизлияния в сером веществе VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга может отмечаться сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яблока (синдром Клода Бернара - Горнера), а при повреждении верхнешейного отдела (Сi-Civ) развиваются паралич или раздражение диафрагмы, что у ребенка проявляется одышкой или икотой. Наряду с этим могут иметь место вялая (чаще в первые дни после травмы) или спастическая тетраплегия, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу и нарушение мочеиспускания по центральному типу в виде задержки или периодического недержания мочи. Иногда наблюдаются корешковые боли в шейно-затылочной области.

Поражение грудного отдела спинного мозга Тiii-Тxii характеризуется спастической параплегией нижних конечностей с расстройством мочеиспукания и утратой всех видов чувствительности ниже уровня повреждения.

Гематомиелия в области поясничного утолщения (Li-Lii), как правило, проявляется периодическим парезом нижних конечностей, анестезией нижних конечностей и промежности в сочетании с грубыми нарушениями функции тазовых органов.

При повреждении мозгового конуса (Liii - Sv) параличи отсутствуют, но имеются утрата чувствительности в области промежности и выраженные расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Поражение конского хвоста (cauda equina) вызывает периферический парез или паралич нижних конечностей с расстройством мочеиспускания типа задержки или истинного недержания мочи, что сочетается с анестезией нижних конечностей и промежности. Характерно наличие сильных корешковых болей в ногах. При неполном повреждении корешков конского хвоста имеет место асимметрия симптомов.

Поперечное поражение спинного мозга характеризуется параличами и грубыми проводниковыми расстройствами чувствительности. При гематомиелии у детей отмечаются позднее появление пролежней и склонность к обратному развитию параличей с возможным появлением чувствительных расстройств и нарушений функции тазовых органов в течение первых 2 - 3 нед.

Лечение при гематомиелии сводится главным образом к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей системы и нарушений трофических функций. Больным назначают постельный режим (жесткий матрац), тщательно следят за состоянием кожных покровов (протирание камфорным спиртом и другими дезинфицирующими жидкостями). При нарушении функции тазовых органов осуществляются катетеризации мочевого пузыря и промывание антисептическими растворами. При грубых изменениях мочеотделения используется система Монро. Необходимо раннее проведение лечебной гимнастики и гидротерапии в сочетании с общеукрепляющим медикаментозным лечением. Наличие обширного кровоизлияния, обусловившего синдром сдавления спинного мозга, иногда может быть показанием для срочной ламинэктомии с опорожнением интрамедуллярной гематомы.

Сдавление спинного мозга по времени возникновения разделяют на следующие формы: 1) острое, развивающееся в момент травмы; 2) раннее, возникающее спустя часы или дни после травмы; 3) позднее, начинающееся через месяцы или годы после травмы.

По механизму и локализации выделяют следующие виды повреждения: 1) заднее, при котором сдавление обусловлено смещенной или поврежденной дугой позвонка, эпидуральной гематомой или разорванной желтой связкой; 2) переднее, возникающее за счет тела сломанного либо смещенного позвонка, либо выпавшего межпозвонкового диска; 3) внутреннее, вызываемое внутримозговой гематомой или детритом в очаге размягчения, с отеком спинного мозга.

При непосредственном повреждении спинного мозга в момент травмы неврологические симптомы развиваются остро, в то время как при эпидуральной гематоме, образующейся чаще вследствие разрыва эпидуральных вен, может наблюдаться "светлый" промежуток с последующим нарастанием двигательных, чувствительных расстройств и нарушений функции тазовых органов. Больной сразу после травмы (от нескольких минут до нескольких часов) передвигается самостоятельно, затем при нарастающем эпидуральном кровотечении вследствие развития синдрома сдавления спинного мозга нарастает парез конечностей, появляются параличи, присоединяются чувствительные расстройства и нарушения функции тазовых органов. Эпидуральная гематома может возникнуть через несколько недель после травмы по типу позднего травматического кровоизлияния (Угрюмов В. М., 1969).

В остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга по неврологическим данным может быть выявлен синдром полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Для синдрома частичного нарушения характерно наличие парезов или параличей с возможным присоединением расстройств функции тазовых органов. При этом, как правило, отмечаются позднее появление пролежней или отсутствие их, склонность к обратному развитию параличей, восстановление чувствительности и функции тазовых органов в ближайшие 2 - 3 нед.

При синдроме полного перерыва спинного мозга остро развиваются симптомы грубого поражения его. Как правило, имеются пара- и тетраплегии на уровне сдавления с тяжелым нарушением всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов. Сравнительно рано, чаще в первые 2 сут, возникают пролежни, присоединяются выраженные изменения мочи. Может быстро развиться пневмония, парез кишечника с последующими витальными нарушениями. Иногда интенсивность неврологических расстройств нарастает в первые 3-5 дней после спинальной травмы, при этом уровень нарушений чувствительности может повыситься, что объясняется восходящим отеком спинного мозга.

Ликвородинамические пробы (Квеккенштедта, Стуккея, дыхательная проба Добротворского - Угрюмова) у детей с травмой позвоночника и спинного мозга имеют большое значение при синдроме сдавления, указывая на степень сдавления субарахноидального пространства. Ликвородинамические пробы проводятся в положении лежа. При синдроме полного перерыва спинного мозга в спинномозговой жидкости может быть отмечено повышение количества белка и клеточных элементов, иногда с наличием свежих и выщелоченных эритроцитов. У ряда детей с частичным нарушением проходимости субарахноидального пространства изменения в спинномозговой жидкости могут быть невыраженными.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в определении уровня и степени поражения спинного мозга при острой травме позвоночника. При помощи спондилограмм, произведенных, как правило, в двух проекциях, устанавливают повреждение дуг или тел позвонков, а также наличие или отсутствие вывихов в них. При анализе рентгенограмм позвоночника у детей необходимо иметь в виду возможность наличия различных аномалий развития в виде клиновидных позвонков, spina bifida и т. д.

Лечение. При наличии острого синдрома сдавления спинного мозга в результате компрессионного перелома позвоночника показано оперативное вмешательство в виде ранней декомпрессивной ламинэктомии. Это позволяет устранить синдром сдавления спинного мозга, создает условия для ликвидации отека и нормализации кровообращения в нем с рассасыванием кровоизлияний, способствуя тем самым сохранению или восстановлению различных функций спинного мозга, прежде всего трофических. В настоящее время большинство нейрохирургов придерживаются подобной тактики ранних операций при компрессионных переломах позвоночника.

Решение вопроса о показаниях к раннему оперативному вмешательству основывается на данных комплексного обследования больного: состояния неврологического статуса и его динамики, анализа рентгенографических данных и ликвородинамических проб.

Если рентгенологически повреждение позвоночника не обнаружено, то при нарастающем синдроме сдавления спинного мозга по неврологическим и ликвородинамическим данным следует считать целесообразным использование раннего оперативного вмешательства, направленного на устранение причины, обусловливающей сдавление спинного мозга.

Отсутствие убедительной разницы между клинической картиной при перерыве спинного мозга, его сдавленин и гематомиелии в остром периоде в ряде случаев также служит показанием к раннему хирургическому вмешательству. При расстройствах дыхания в результате перелома шейного отдела позвоночника ламинэктомия может быть единственным рациональным методом лечения.

Ламинэктомию наиболее благоприятно производить в первые или вторые сутки после травмы, при отсутствии признаков спинального шока. Во время оперативного вмешательства больной должен лежать на боку. Дети, имеющие патологические нарушения в шейном отделе позвоночника, укладываются лицом вниз. До обработки операционного поля намечается уровень проведения разреза. При компрессионных переломах позвоночника оперативное вмешательство чаще производится в зоне, где имеются патологические костные изменения в дугах или телах позвонков, иногда сочетающиеся с повреждением твердой мозговой оболочки и спинного мозга, что обусловливает наличие измененных топографо-анатомических условий. Обезболивание чаще общее (эндотрахеальный наркоз).

Техника операции. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков на протяжении 4-5 соответствующих позвонков и края раны разводят в стороны. Двумя параллельными разрезами по обеим сторонам от остистых отростков рассекают аноневроз. Широким распатором отслаивают от позвонков глубокие мышцы спины вместе с надкостницей, скелетируя остистые отростки и дуги. Скелетирование и ламинэктомию обычно начинают с неповрежденных позвонков, расположенных выше и ниже зоны повреждения. При переломе остистых отростков и дуг скелетарование следует производить с большой осторожностью, чтобы не вызвать смещение их в содержимое позвоночного канала и избежать дополнительного повреждения твердой мозговой оболочки и спинного мозга. В связи с этим скелетирование производят куперовскими ножницами, отодвигая одновременно мышцы при помощи широкого крючка. Скусывание дуг начинают со срединных отделов в стороны и удаляют их до суставных отростков. Кнаружи от суставных отростков скусывание не производят из-за опасности ранения позвоночных вен или одноименной артерии (в шейном отделе). После осмотра эпидуральной клетчатки, которая чаще бывает пропитана кровью, удаляют сгустки крови. В последующем, как правило, целесообразно вскрыть твердую мозговую оболочку на протяжении 2-2,5 см даже в случаях, когда макроскопических признаков повреждения ее нет. Если при вскрытии твердой мозговой оболочки обнаруживают гематому или зону поврежденного спинного мозга, разрез твердой мозговой оболочки увеличивают, после чего при помощи водяной струи теплого изотонического раствора натрия хлорида удаляют сгустки крови или мозговой детрит. При разрывах корешков конского хвоста возможно сшивание однородных двигательных и чувствительных корешков проксимальных и дистальных отделов тонкими шелковыми швами, тонкой круглой иглой, проведенной через всю толщу корешка, оставляя расстояние между концами поврежденных корешков 1-2 мм (Бурденко Н.Н., 1950).

После гемостаза твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. В случае травматического дефекта в ней применяют пластику, используя при этом трансплантат из лиофилизованной твердой мозговой оболочки. С целью предупреждения развития в последующем костных изменений в позвоночнике в виде подвывиха или смещения тел позвонков, а иногда искривления, используют различные оперативные вмешательства типа спондилодеза (Цивьян Я.Л., 1971) При этом используют либо костные балки, которые крепятся к остистым отросткам позвонков, располженным выше и ниже операционного поля, либо специальные металлические скобы. В некоторых случаях при повреждениях шейного отдела позвоночника возможен передний спондилодез, Затем накладывают шелковые узловатые швы на продольные мышцы спины и ушивают отдельно апоневроз и кожу.

Осложнения. Наиболее частым и тяжелым осложнением при повреждении позвоночника и спинного мозга является изменение трофики, что выражается в появлении пролежней и нарушении функции тазовых органов. Профилактика пролежней должна осуществляться уже с первых часов спинномозговой травмы. С этой целью необходимо поворачивать больного через каждые 3 ч с применением положения на животе, систематически протирать кожу камфорным спиртом.

При развитии пролежней следует использовать резиновый круг или мягкие ватно-марлевые кольца, которые подкладывают под пролежни с тем, чтобы полностью освободить пораженные участки мягких тканей от давления. Пролежни необходимо обрабатывать насыщенным раствором калия перманганата, облучать ультрафиолетовыми лучами, а в последующем накладывать на них повязки с антисептическими или жировыми (мазь Вишневского, рыбий жир) мазями или с антибиотиками. Пролежни с некротическими участками предварительно иссекают.

Нарушение функции тазовых органов может быть различным в зависимости от уровня поражения спинного мозга и его корешков. Чаще уже в первые часы после травмы развивается задержка мочи, которая в дальнейшем либо постепенно ликвидируется, либо сменяется недержанием или автоматическим опорожнением. Иногда недержание мочи может быть по типу ischuria paradoxa. У больных со сравнительно легкими повреждениями шейного и грудного отделов спинного мозга возможно использование периодической катетеризации мочевого пузыря при соблюдении асептических условий. Наличие более стойких нарушений мочеиспускания является показанием для использования постоянного катетера Монро с системой "отлива-прилива". При тяжелых повреждениях спинного мозга с наличием стойкого и грубого нарушения мочеиспускания показано наложение мочепузырного надлобкового свища с целью отведения мочи с последующими промываниями мочевого пузыря антисептическими растворами, а при нарушении опорожнения кишечника применяют сифонные клизмы.