Спондилолиз (spondylolysis) и спондилолистез (spondylolisthesis)

спондилолиз, виды спондилолистеза, лечение спондилолиза

Спондилолиз (spondylolysis) и спондилолистез (spondylolisthesis)Спондилолиз - расщелина, дефект межсуставной части дуги позвонка - относится к одной из важных патологических единиц в ортопедии ввиду его тесной связи со спондилолистезом. Расщелина межсуставной части дуги позвонка рассматривается одними авторами как анатомическая аномалия, другими - как патологическое изменение.

В последнее время накопилось достаточно данных, позволяющих утверждать, что спондилолиз не является врожденным дефектом межсуставной части дуги, а возникает вследствие патологической перестройки кости от избыточного давления (Рейнберг С.А., 1964). При этом одни авторы придерживаются теории раннего возникновения спондилолиза, другие считают, что щель образуется в области пластинки дуги позвонка, в месте действия перекрещивающихся сил нагрузки в результате трофикостатических изменений, возникающих под влиянием многократных микротравм.

Кроме щелей, в межсуставной части дуги позвонка наблюдаются истончения и удлинения, которые могут развиваться и без появления зон перестройки.

Что касается локализации спондилолиза, то, как правило, он определяется в поясничном отделе, очень редко - в шейном и почти никогда не встречается в грудном отделе позвоночника. При этом чаще всего он определяется с одной стороны, одинаково часто как с правой, так и с левой. Спондилолиз является патологической единицей, представляющей собой некоторые диагностические трудности. У большинства детей он протекает бессимптомно и распознавание спондилолиза обычно случайное. Клиническая симптоматика может ограничиваться увеличением поясничного лордоза и лишь иногда у детей спонтанными болями или болями после травм.

Рентгенологические симптомы спондилолиза также скудные, как и клинические, и они сводятся к обнаружению на рентгенограммах, произведенных в боковой и косой проекциях, щели в области пластинки дуги позвонка, чаще всего LV, или зигзагообразному расположению суставных щелей в месте существования спондилолиза. С другой стороны, клиническое значение своевременного выявления этой аномалии очень велико, поскольку существует угроза перехода его в спондилолистез.

Спондилолистез, описанный Herbinaux (1782) и так названный Kilian (1854), представляет собой длительный патологический процесс, происходящий в позвоночнике и проявляющийся соскальзыванием тела позвонка кпереди, чаще всего LV относительно SI вместе с вышележащим отделом позвоночного столба. Долгое время считалось, что спондилолистез возможен только при незаращении межсуставной части дуги сместившегося позвонка, т.е. спондилолиза, являясь непосредственным следствием последнего. Однако необходимо отметить, что не всегда спондилолиз переходит в спондилолистез. И.Л. Тагер (1963) считает, что основным моментом в патогенезе спондилолистеза является дегенерация межпозвоночного диска, т.е. функционально-анатомическая недостаточность межпозвонкового двигательного сегмента. Таким образом, развитие спондилолистеза является сочетанием двух неблагоприятных обстоятельств (вначале происходит патологическая перестройка межсуставной части дуги позвонка, затем дегенерация диска вследствие тех же перегрузок, которые вызвали первое изменение).

Типы спондилолистезов

P. Newman (1975) выделяет следующие типы спондилолистезов:

  1. Диспластические.
  2. Перешеечные листезы:
    • литические (с патологической перестройкой);
    • без патологической перестройки межсуставной части ШШ дуги.
  3. Дегенеративные.
  4. Травматические.
  5. Патологические.

Следует отметить, что у детей в основном наблюдаются первые три типа спондилолистезов. Диспластические спондилолистезы, по мнению автора, связаны с аплазией основания крестца, что создает условия для постепенного смещения вперед, при этом обычно смещение прогрессирует в период толчка роста ребенка. Чаще всего, по данным P. Newman, встречаются перешеечные листезы, когда аномалия выявляется в области pars interarticularis. В этих случаях отмечаются патологическая перестройка костной ткани (лизис) или удлинение и истончение этой части дуги без появления зон перестройки. Дегенеративные, травматические и патологические спондилолистезы у детей встречаются крайне редко.

На основании комплексного клинико-рентгенологического, биомеханического и электромиографического исследований Д.И. Глазырин (1981) предложил принципиально новую, функциональную классификацию спондилолистеза, в которой он подразделяется на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Клиническая картина развивающегося спондилолистеза представляет собой значительную изменчивость в зависимости от степени и периода заболевания. Жалобы больных сводятся к чувству усталости в поясничной области, появляются самопроизвольные боли, которые могут усиливаться во время сидения, стояния и ходьбы. Обычно жалобы на боли возникают у взрослых больных, хотя мы наблюдали детей с тяжелыми формами спондилолистеза с резко выраженной функциональной недостаточностью пояснично-крестцового отдела позвоночника, у которых отмечалась компрессия пояснично-крестцовых корешков, сопровождавшаяся гипотрофией мышц нижних конечностей.

При клиническом осмотре обычно выявляется укорочение туловища больного. Значительно укорочено реберно-подвздошное пространство - нижние ребра приближены к гребням подвздошных костей. Отмечается образование характерных складок по обеим сторонам позвонрчника в поясничной области, обусловленных оседанием туловища в таз. Наблюдаются выстояние остистого отростка LV и образование углубления над ним. Часто выявляется ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, особенно кпереди. Обычно у больных увеличен поясничный лордоз с компенсаторным увеличением грудного кифоза. При поколачивании по выстоящему остистому отростку LV может отмечаться болезненность. Иногда определяется очень характерная болезненность при надавливании на остистые отростки ТXII и LI (Чиркин Н.И., 1922). Мышцы поясничной области обычно напряжены в виде валиков.

При выраженных формах спондилолистеза на основании жалоб больного и внешнего осмотра постановка диагноза не представляет трудностей. Однако в начальных стадиях своего развития спондилолистез проявляется у детей весьма скудными клиническими симптомами и диагностируется часто лишь на основании рентгенологической картины, которая дает возможность точного распознавания данного заболевания в ранних стадиях и подтверждения клинической картины в более поздних периодах. Обычно рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях достаточны для подтверждения диагноза. Рентгенограммы в двух косых проекциях дополняют полученные данные.

Различают четыре степени спондилолистеза по Н. Meyerding (1932). Если условно разделить переднезадний диаметр тела LV на четыре части, то смещение тела позвонка кпереди на 1/4 соответствует спондилолистезу I степени, на,5 - II степени, на 3/4 - III степени и полное соскальзывание - IV степени. Можно также выразить степень смещения позвонка в процентах.

При легких степенях спондилолистеза на рентгенограммах в переднезадней проекции отсутствуют убедительные и характерные признаки соскальзывания позвонка, однако на боковой рентгенограмме это отчетливо видно. Отмечается обычно существование щели в области ножки дуги позвонка. При выраженных степенях спондилолистеза, когда позвонок лежит впереди крестца, хорошо выражен "козырек кепи" (Турнер Г.И., 1929), или, по выражению французских авторов, "шапка жандарма". Черепицеобразное сползание остистого отростка соскальзывающего позвонка на остистый отросток вышерасположенного позвонка дает так называемый "симптом воробьиного хвоста". Наиболее убедительные и достоверные данные получаются при изучении рентгенограмм, произведенных в боковой проекции.

На ней легко определяются даже начальные степени смещения тел позвонков. Характерным является сужение межпозвонкового диска смещенного позвонка и субхондральный склероз в области его каудальной замыкательной пластинки. Положение крестца может быть различным - от вертикального до почти горизонтального.

Лечение спондилолиза

Лечить спондилолиз, особенно односторонний, следует консервативно. К элементам консервативного лечения в эти случаях относятся: 1) разгружающий режим; 2) ограничение наклонов и поднятия тяжестей; 3) репонирующее лежание с согнутыми под прямым углом тазобедренными и коленными суставами; 4) физиотерапевтическое лечение; 5) ношение жесткого корсета. Во многих случаях при этом консервативное лечение является эффективным и наблюдается сращение дуги. При двустороннем спондилолизе также проводится аналогичное консервативное лечение, однако, когда, несмотря на это, появляются первоначальные признаки соскальзывания тела позвонка у детей и подростков, должно быть предпринято оперативное лечение (как лечебно-профилактическая мера) с целью предупреждения тяжелых изменений, которые сопровождаются спондилолистезом,

Мы обычно производим заднебоковой спондилодез с использованием аутотрасплантата из крыла подвздошной кости на мышечной ножке.

При спондилолистезе. целью хирургического вмешательства являются предотвращение дальнейшего смещения тела позвонка, стабилизация пораженного отдела позвоночного столба и устранение болей. Предложен целый ряд хирургических вмешательств:

  1. Вмешательства на задних отделах пояснично-крестцового отдела позвоночника.
  2. На передних отделах тел позвонков.
  3. Комбинированные вмешательства.

При I-II степени спондилолистеза без неврологической симптоматики достаточно эффективным, по нашему опыту, является заднебоковой спондилодез ауто- или аллотрансплантатами между LIV и SI. Нами проведено такое вмешательство у 10 подростков в возрасте от 13 до 14 лет (сроки наблюдения от 2 до 6 лет). После операции у этих больных не наблюдалось прогрессирования смещения позвонка и отсутствовала неврологическая симптоматика. При более тяжелых степенях спондилолистеза необходимо думать и о возможной редукции смещенного позвонка. Для этой цели некоторые авторы использовали дистрактор А.И. Казьмина (Глазырин Д.И., 1981; Фищенко П.Я., Зоря В.И., 1975) или предложили устройства для вправления смещенного позвонка (Хвисюк Н.И., 1978; Глазырин Д.И., 1981). Многие авторы указывают на возможность использования конструкции Харрингтона для репозиции смещенного позвонка, при этом удается репонировать соскальзывающий позвонок на 50-100 %.

У 11 больных с III-IV степенью спондилолистеза и с выраженной неврологической картиной мы применяли два дистрактора А.И. Казьмина в сочетании с задним спондилодезом аллотрансплантатами. К сожалению, нами не наблюдалось вправление смещенного позвонка, однако неврологические расстройства исчезли у 10 больных. У 3 больных была произведена попытка вправления смещенного позвонка с помощью двух дистракторов Харрингтона от LI до крестца с одновременным заднебоковым спондилодезом между LIV-LV и SI ауто- и аллотрансплантатами; достигнута редукция позвонка на 20%. Из 24 оперированных больных только у 1 отмечалось дальнейшее прогрессирование смещения позвонка.