Классификация огнестрельных ранений мягких тканей и статистические данные

Классификация огнестрельных ранений мягких тканей и статистические данныеВсякое огнестрельное ранение, независимо от локализации, сопровождается повреждением мягких тканей. Однако когда речь идет о ранении мягких тканей, имеются в виду только ткани, окружающие скелет и полости. К ним относится кожа с подкожной клетчаткой, мышцы, сухожилия, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и др.

Ранения магистральных кровеносных сосудов и нервов являются предметом особого изучения, так же как и ранения полых и паренхиматозных органов живота, органов груди и других полостей, органов шеи и мочеполовой системы. Следовательно, термин «мягкие ткани» условен.

Изучение этих ранений чрезвычайно важно, поскольку на протяжении Великой Отечественной войны они занимали значительное место среди всех ранений, а из числа раненых, возвращавшихся по выздоровлении в ряды действующей армии, основной группой были раненые с повреждением мягких тканей. Ранения мягких тканей отличались многообразием, зависевшим от средств поражения, применявшихся на войне, баллистических свойств этих средств, от анатомо-топографических особенностей пораженной области тела, от степени и характера повреждения тканей и т. д. Все это создавало некоторые трудности для врачей при диагностической сортировке, при определении сроков и методов хирургического лечения раненных в мягкие ткани.

Эти обстоятельства привели к необходимости единой классификации ран и ранений мягких тканей, которая способствовала бы высококачественному проведению диагностической сортировки и правильной оценке состояния раненого. На протяжении Великой Отечественной войны существовала общая и принятая для всех ранений классификация, отраженная в медицинской карточке передового района.

По общепринятой классификации все огнестрельные раны и ранения мягких тканей разделялись:

  1. По виду ранящего оружия:
    • пулевые;
    • осколочные;
    • прочие (вторичные снаряды).
  2. По характеру раневого канала:
    • слепые;
    • сквозные;
    • касательные.
  3. По характеру повреждения тканей:
    • простые (точечные, не рваные);
    • рваные;
    • рвано-размозженные и рвано-ушибленные.
  4. По глубине поражения тканей:
    • поверхностные (кожа, подкожная клетчатка);
    • глубокие:
      • Последние в свою очередь разделялись на раны:
        • с повреждением мышц и сухожилий;
        • с повреждением сосудов;
        • с повреждением нервов.
  5. По анатомической локализации:
    • на раны головы, шеи, груди, живота, верхней и нижней конечности и др.
  6. По степени нарушения функции пораженной части тела или органа на ранения:
    • без нарушения функции;
    • с неполным нарушением функции;
    • с полным нарушением функции.
  7. По количеству повреждений на ранения:
    • единичные;
    • множественные;
    • комбинированные.

С точки зрения хирургической тактики раны мягких тканей разделялись:

  • не подлежащие первичной хирургической обработке;
  • подлежащие первичной хирургической обработке.

К ранам первой категории (не нуждавшимся в хирургическом вмешательстве) чаще всего относились сквозные пулевые и мелкоосколочные ранения с точечным входным и выходным отверстием, не сопровождавшиеся образованием гематомы (что определялось отсутствием заметного утолщения конечности или другой области тела). К той же категории относились пулевые или мелкоосколочные слепые ранения с узким входным отверстием, с поверхностным залеганием осколков или с глубоколежащими осколками, но без образования гематом. К ним же причислялись множественные поверхностные ранения мягких тканей мелкими осколками гранаты.

К ранам второй категории (подлежащие хирургической обработке) относились все остальные ранения мягких тканей. При них уже в момент первого исследования обнаруживались последствия внутритканевого «взрыва» и рвано-ушибленный характер повреждения: припухлость, отек, напряжение тканей в области ранения и т. д.

Приведенная классификация ран и ранений мягких тканей в максимальной степени отвечала требованиям, изложенным выше. Ранения мягких тканей в предшествующие войны не подвергались подробным статистическим разработкам; опубликованные отдельными авторами статистические материалы касались главным образом частоты распределения повреждений и относились, как правило, к отдельным областям тела.

Некоторые данные, относящиеся к первой мировой войне, представлены В. А. Штейнфельдом (цит. по В. А. Оппелю). Данные В. А. Штейнфельда относятся только к медицинским учреждениям Красного креста, из них следует, что в медицинских учреждениях тыла количество раненных в мягкие ткани постепенно снижалось. По мере удаления от фронта легко раненых становилось все меньше вследствие возвращения части их в строй в армейском и фронтовом районе. Однако это снижение оказалось незначительным, что связано с отсутствием четкой системы эвакуации и лечения легко раненых в первую мировую войну.

Что касается статистических данных, относящихся к военным столкновениям, предшествовавшим Великой Отечественной войне (Хасан, Халхин - Гол, война с белофиннами), то они дают представление главным образом о распределении ранений мягких тканей среди отдельных областей тела. Так, данные М. Н. Ахутина, относящиеся к событиям на озере Хасан, указывают на ту закономерность, которая имеется между количеством мягких тканей на конечностях, с одной стороны, и частотой их поражения — с другой: чем больше мягких тканей в том или ином сегменте конечности, тем чаще повреждались только мягкие ткани и наоборот.

Большинство авторов отмечало в прежние войны преобладание повреждений мягких тканей над остальными ранениями, несмотря на различную тактику ведения войны и преимущественное применение противником то одних, то других средств поражения. По данным разработки карт общей характеристики, частота ранений мягких тканей в Великую Отечественную войну составляла 53,3%. Таким образом, на протяжении войны преобладали ранения мягких тканей над другими повреждениями.

В современных войнах первенствующее значение приобрели два фактора:

  1. высокая насыщенность войск огнестрельным оружием;
  2. массовое применение автоматического оружия.

Если в прежние войны, например, в русско-японскую войну и отчасти в начальный период первой мировой войны, в армии преобладали пулевые ранения, то в последующих войнах соотношение изменилось в сторону увеличения осколочных ранений.

Статистические данные, касающиеся ранений мягких тканей, за прежние войны весьма скудны. По данным С. Р. Миротворцева, в первую мировую войну пулевые ранения мягких тканей конечностей наблюдались в 65,0—70,0% случаев. Данные С. К. Соловьева, относящиеся к этапным и подвижным лазаретам Красного креста на Северном фронте и касающиеся ранения груди, также устанавливают преобладание пулевых ранений (57,0%) над осколочными (42,0%). Однако, по данным В. А. Оппеля и других авторов, осколочные ранения наблюдались чаще пулевых.

На протяжении Великой Отечественной войны соотношение пулевых и осколочных ранений также изменялось. В некоторых боевых операциях количество пулевых ранений превышало количество осколочных. В качестве примера можно привести данные Сталинградской боевой операции, относящиеся ко всем ранениям. По материалам ряда МСБ N-ского фронта, пулевые ранения в заключительный период операции — разгрома окруженной группировки в январе 1943 г. — составляли 90,7% всех огнестрельных ранений (В. И. Попов). По материалам эвакогоспиталя того же фронта (С. Д. Тыдман), пулевые ранения были отмечены у 52,4% легко раненых. Удельный вес ранений осколками снарядов и авиабомб в указанный период этой операции был невелик. Среди осколочных преобладали минные ранения. Преобладание пулевых ранений в заключительный период Сталинградской операции объясняется главным образом отсутствием у противника артиллерийских и минометных снарядов.

На всем протяжении войны при ведении уличных боев в городах также отмечалось преобладание пулевых ранений над осколочными (С. С. Гирголав).

Среди пулевых ранений мягких тканей в Великую Отечественную войну имели место ранения и разрывными пулями. Следует, однако, иметь в виду, что иногда за ранения разрывными пулями принимались сходные с ними ранения рикошетированными деформированными пулями. Вопрос окончательно уточнялся лишь в процессе производства хирургической обработки раны: нахождение большого количества мельчайших металлических осколков давало основание подтвердить первоначальный диагноз. Такое же значение имело исследование области ранения рентгеновыми лучами, которое нередко обнаруживало картину, не вызывающую сомнений относительно вида примененного снаряда.

На протяжении войны отмечались и такие случаи ранений мягких тканей, при которых пуля теряла оболочку, ударившись о кость, а свинцовый стержень разбрызгивался бисером. Повреждения подобного рода в ряде случаев тоже могли служить поводом для ложных выводов о применении противником разрывных пуль.

Насыщенность минного и артиллерийского огня в Великую Отечественную войну была весьма значительной. Не удивительно поэтому, что ранения мягких тканей осколками мин и артиллерийских снарядов, как это видно из приведенных данных, преобладали среди прочих осколочных ранений.

Ранения мягких тканей так называемыми вторичными снарядами наблюдались за время войны в 0,1% случаев. В качестве вторичных снарядов были отмечены: отломки дерева, веток различной величины, стекло, щебень и др. Вторичными снарядами оказывались также части снаряжения или содержимое полевых сумок, карманов (части часового механизма и др.). Наблюдались также ранения мягких тканей, при которых вторичными снарядами были стекла автомашины, части автомашин и самолетов. В качестве иллюстрации приводится рентгенограмма, на которой виден кусок стекла, находящийся в мягких тканях предплечья. Этот вторичный снаряд причинил обширные разрушения мягким тканям предплечья, главным образом мышц. Очень часто вместе с вторичными снарядами в ране находили обрывки обмундирования, что нередко сопровождалось в последующем развитием тяжелой инфекции. Повреждения, вызываемые вторичными снарядами, часто относились к тяжелым не только в смысле развития инфекции, но и по обширности разрушений мягких тканей.

В Великую Отечественную войну характер ранения мягких тканей в значительной степени зависел от вида ранящего снаряда. Это наблюдалось и в прежние войны. Так, С. Р. Миротворцев указывал, что в первую мировую войну среди пулевых ранений мягких тканей конечностей сквозные ранения наблюдались в 85,0—90,0% случаев, и только в 10,0% случаев отмечались слепые ранения; при осколочных же ранениях чаще отмечались слепые и касательные ранения. Преобладанием осколочных ранений в Великую Отечественную войну объясняется значительный процент слепых ранений мягких тканей. При сопоставлении данных, касающихся характера ранения и вида ранящего снаряда, устанавливается отчетливая взаимосвязь.

Осколочные ранения распределялись иным образом — подавляющее большинство осколочных ранений мягких тканей было слепыми (67,9%), реже — касательными (17,6%) и сквозными (14,5%).

Ранения мягких тканей вторичными снарядами были, как правило, касательными и реже — слепыми. Изучение распределения сквозных, слепых и касательных ранений по отношению к виду ранящего снаряда показывает, что среди слепых ранений повреждения мягких тканей вторичными снарядами занимают настолько малое место, что практически могут не приниматься в расчет (0,08%).

Хирурги в Великую Отечественную войну делили раны мягких тканей на простые или не рваные, рваные и рвано-размозженные или рвано-ушибленные. Это имело, как известно, большое практическое значение. Простые раны чаще всего оказывались пулевыми и мелкоосколочными; рваные раны — чаще всего осколочными. Наблюдались, однако, рваные, рвано-ушибленные и рвано-размозженные рапы и при пулевых ранениях. В большинстве же случаев рвано-размозженные и рвано-ушибленные раны наносились осколками больших размеров; обычно они были слепыми или касательными.

По размерам входного и выходного отверстия отнюдь нельзя было судить об объеме разрушений глубжележащих тканей, особенно при опенке небольших ран любого происхождения (пуля, осколок). Нередко при наличии небольших (иногда точечных) раневых отверстий глубже расположенные ткани оказывались сильно разрушенными на значительном протяжении.

Размеры раневых отверстий, однако, всегда принимались во внимание при оценке повреждения и во многих случаях служили ориентирующим критерием при определении характера и размеров повреждении тканей и при решении вопроса о хирургической тактике.

Наибольшее практическое значение для оценки ран имели размеры их по длинной оси, так как эти размеры позволяли судить об объеме повреждения глубоко расположенных мягких тканей.

Большинство ран мягких тканей имело малые размеры (71,6%). Не подлежит сомнению что это были преимущественно простые или не рваные раны. Раны больших размеров — от 2 до 5 см по длинной оси — чаще были рваными. Раны размером от 5 до 10 см и более по длинной и короткой оси в подавляющем большинстве относились к рвано-размозженным или рвано-ушибленным. Таким образом, рваные и рвано-размозженные или рвано-ушибленные раны составляли не менее трети всех ранений мягких тканей.

Независимо от вида ранящего снаряда и характера ранения повреждались различные анатомические образования мягких тканей. К поверхностным ранам относятся повреждения, не проникающие глубже подкожно жировой клетчатки. Такие повреждения наносятся чаще всего мелкими и средними осколками и иногда пулями на излете, а при касательных ранениях — теми и другими. Иногда пуля или мелкий осколок пронизывали кожу и подкожную клетчатку тангенциально, оставляя между входным и выходным отверстием небольшой кожный мостик.

Ранения, при которых снаряд пронизывал поверхностный апоневроз и проникал в мышцу, относились к глубоким ранениям мягких тканей. При этих ранениях отмечались более обширные и более выраженные повреждения тканей вокруг раневого канала. Как правило, все сквозные ранения относились к глубоким, тогда как слепые и касательные ранения иногда оказывались поверхностными. Необходимо также отметить, что пулевые ранения в подавляющем большинстве случаев оказывались проникающими вглубь мягких тканей.

Данные по материалам Великой Отечественной войны о распределении ранений мягких тканей по отношению к анатомическим образованиям в процентах к общему количеству раненных в мягкие ткани свидетельствуют о том, что на протяжении войны преобладали глубокие ранения. Изолированные повреждения сухожилий встречались сравнительно редко, а в сочетании с повреждениями мышц — несколько чаще. Следует отметить, что при ранении мягких тканей у 3,2% раненых наблюдались повреждения крупных сосудов и нервов.

Заслуживает особого внимания то обстоятельство, что при ранении мягких тканей сравнительно не так уже редко повреждались магистральные сосуды и нервы. Интересные соотношения выявляются при сопоставлении данных, характеризующих повреждения нервов и сосудов в сочетании с другими мягкими тканями или анатомическими образованиями. Повреждение нервов отмечалось в преобладающем большинстве случаев (91,4%) в сочетании с повреждениями мышц и значительно реже (2,3%) в сочетании с повреждением только кожи и подкожной клетчатки.

Аналогичные соотношения наблюдались при сочетанных повреждениях мягких тканей и магистральных кровеносных сосудов. Эти обстоятельства следует иметь в виду при обследовании раненого с повреждением мягких тканей и обращать особое внимание на распознавание сопутствующих повреждений нервов и сосудов. Особо приходится учитывать сложность диагностики повреждений чувствительных нервных ветвей, располагающихся в подкожной клетчатке.
Большинство поверхностных, особенно незначительных по размерам, ранений мягких тканей не вызывало нарушений функции органа и конечности или другого участка тела. То же наблюдалось в ряде случаев и при глубоких ранениях мягких тканей. Ранения эти представлялись обычно пулевыми или мелкоосколочными. В пылу боя бойцы нередко не замечали момента получения таких ранений и некоторое время продолжали оставаться в строю. Момент ранения ощущался как удар чем-то неопределенным, а иногда оставался и незамеченным. В этих случаях ранение обнаруживалось по появлению крови.

В ряде случаев наблюдалось повреждение нервов и сосудов, что сопровождалось частичным или полным нарушением функции пострадавшей части тела.

Разделение раненных в мягкие ткани по функциональному признаку и значительной степени уточняло диагноз и облегчало решение вопроса о дальнейшем лечении и эвакуации по назначению.

При решении этих вопросов весьма существенное значение смысла локализация ранения. Локализация ранения мягких тканей оценивалась с точки зрения особенностей реакции тканей на внедрившуюся инфекцию и опасности распространения инфекции, а также с точки зрения хирургической тактики и методов хирургического вмешательства.

Локализация ранения определялась на передовых этанах эвакуации и регистрировалась в медицинской карточке передового района. Окончательно она уточнялась на дивизионном медицинском пункте или в медицинских учреждениях армейского и фронтового района. Распределение ранений по областям тела как в прежние войны, так и в Великую Отечественную войну сохраняло некоторую закономерность. Так, например, на протяжении многих войн отмечалось преобладание ранений конечностей над ранениями других областей тела.

Как и в прежние войны, в Великую Отечественную войну среди всех ранений мягких тканей преобладали повреждения конечностей (78,7%), причем ранения нижних конечностей наблюдались чаще, чем верхних. Также менялось соотношение частоты ранений мягких тканей верхних и нижних конечностей. Основная масса ранений мягких тканей во всех боевых операциях приходится на ранения конечностей. Вместе с тем в отдельных боевых операциях выявляются некоторые особенности, касающиеся распределения ранений мягких тканей по областям тела. Так, среди ранений мягких тканей в Сталинградскую операцию соотношение между ранениями верхних и нижних конечностей оказалось иным по сравнению с другими боевыми операциями и с итоговыми цифрами за всю Великую Отечественную войну, а именно отмечалось преобладание ранений мягких тканей верхних конечностей. Кроме того, в Сталинградскую операцию частота ранений мягких тканей головы и шеи среди общего количества ранений мягких тканей была значительно меньше, чем в Орловско-Курскую и Берлинскую боевые операции; удельный же вес ранений мягких тканей живота был выше.

Это обстоятельство в некоторой мере может быть объяснено следующими причинами. В Сталинградскую операцию, особенно в период боев с группировкой окруженных немецких армий, противник не имел возможности широко применять артиллерийский и минометный огонь, что сказалось у нас резким уменьшением количества осколочных ранений. Вследствие преобладания пулевых ранений было увеличение частоты случаев костных повреждений и проникающих ранений полостей и соответственно уменьшение количества ранений мягких тканей.
Не подлежит также сомнению, что организация выноса раненых с поля боя, улучшавшаяся из года в год из операции в операцию, сказывалась также на частоте ранений.
Снижение частоты ранений мягких тканей головы, шеи и груди в Сталинградскую операцию можно объяснить уменьшением количества осколочных ранений.

В предыдущие войны многими авторами отмечался факт преобладающего поражения левой стороны тела и, в частности, левой верхней конечности. В. А. Оппель более частую пораженность левой верхней конечности объяснял тем, что она выдвигается вперед при стрельбе из винтовки. Несомненно, что, помимо указанной причины, имело значение и положение бойца при переползании, во время которого оружие удерживается вдоль тела правой рукой, и положение бойца при выходе из укрытия и при стрельбе из окон когда выдвигается вперед левая половина туловища, и ряд других причин.

Аналогичные данные о преимущественном поражении левой половины тела отмечались и на протяжении Великой Отечественной воины в медицинских учреждениях армий и фронтов. Среди ранений мягких тканей также преобладали поражения левой половины тела. Исключение представляют ранения мягких тканей груди, при которых было отмечено обратное. По видимому, это можно объяснить защитой левой половины груди, выдвигаемой вперед верхней конечностью при стрельбе из оружия, лучшей защитой левой половины груди при стрельбе из-за укрытия и другими причинами. Множественные ранения встречались на протяжении войны в 24,8% случаев всех поражений мягких тканей, а комбинированные — в 13,2%. К множественным относились такие ранения, которые причинялись одновременно многими снарядами в одной или в нескольких областях тела. К комбинированным относились такие ранения, при которых отмечалось поражение двух и более областей тела, причем эти ранения причинялись одним и тем же снарядом. Множественные ранения мягких тканей наносились осколками гранат и мин, реже — артиллерийских снарядов и авиабомб, причем, как правило, при разрывах на близком расстоянии от пострадавших.

Эти ранения оказывались в ряде случаев тяжелыми, так как среди множества мелких осколков попадали и крупные, вызывавшие обширные и глубокие поражения мягких тканей. При ранении только мелкими осколками (граната) отмечалось по преимуществу неглубокое проникание их в мягкие ткани, что обычно не вызывало серьезных расстройств функции пострадавшей области тела, и раненые сравнительно быстро излечивались. Комбинированные ранения мягких тканей оказывались более тяжелыми, так как при них снаряд обладал большой живой силой, позволявшей ему поражать две и более смежно расположенные области тела. При этом отмечались сквозные или касательные ранения одной области и слепые или касательные, а иногда также сквозные ранения другой области тела. Если множественные ранения мягких тканей вызывались только осколками снарядов, то среди комбинированных нередко встречались и пулевые, а именно: среди всех комбинированных ранений мягких тканей пулевые ранения составили 26,9%.

Таким образом, как при множественных, так и при комбинированных ранениях мягких тканей преобладали поражения двух областей тела. Множественность поражения двух и более областей тела отнюдь не свидетельствует о тяжести повреждения, так как при этом нередко наблюдалось поверхностное залегание мелких осколков, не вызывавших сколько - нибудь заметных расстройств функции или обширных разрушений в мягких тканях.

Множественные ранения шеи нередко сопровождались нарушением целости сосудов и нервов, вследствие чего такие ранения оказывались серьезными по своим последствиям. По функциональным исходам множественные ранения мягких тканей стопы и кисти нередко бывали неблагоприятными вследствие повреждения сухожилий и нервов.

Множественные и особенно комбинированные повреждения ягодиц и мягких тканей бедра нередко сопровождались большими разрушениями и протекали, как правило, с осложнениями раневой инфекцией.

В течение войны процент множественных и комбинированных ранений оставался постоянно высоким. В некоторые боевые операции эти ранения составляли 50,0% и более. Естественно, что такие повреждения служили предметом особого внимания хирургов в Великую Отечественную войну.