Классификация отсроченных швов

Классификация отсроченных швов во времяРешение VII пленума Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-санитарного управления установило единую терминологию швов, применяемых при ушивании военных ранений, и ясный критерий для клинического определения каждого вида швов.

Эта единая терминология была необходима, так как до этого пользовались рядом терминов для обозначения одного и того же понятия. Под понятием шва ряд авторов считал не только оперативное вмешательство, связанное с проведением с помощью иглы того или иного шовного материала, но и методы закрытия ран посредством сближения их краев полосками липкого пластыря, ситуационными повязками и применением других бескровных методов.

Выступая в прениях на VII пленуме Ученого медицинского совета, П. А. Куприянов отметил, что основное различие между разными видами швов заключается в наличии или отсутствии грануляций в момент наложения швов и что именно грануляции должны быть критерием, определяющим характер швов. Шов, накладываемый на гранулирующие раны, он предложил называть поздним швом, а шов, накладываемый в отсутствие грануляций, - вторичным. Кроме того, он предложил не называть швами те или иные методы бескровного закрытия раны.

В. В. Гориневская предложила три разновидности швов, которые легли в основу номенклатуры, принятой решением пленума.

V11 пленум Ученого медицинского совета принял следующую формулировку:

«Установить единую терминологию так называемого вторичного шва:

  1. Первично-отсроченным швом считать шов, накладываемый в течение первых (5—6) дней после ранения на предварительно обработанную рану до появления грануляции.
  2. Ранним вторичным швом считать шов, наложенный на гранулирующую рану с подвижными нефиксированными краями без наличия рубцов.
  3. Поздним вторичным швом называть шов, наложенный на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения кожных краев и дна раны.

Эта классификация ясно различает три вида отсроченных швов в зависимости от характера раневого процесса. Первично-отсроченный шов накладывается на зияющую после хирургической обработки рану в первоначальном периоде заживления без наличия грануляций. Ранний вторичный шов накладывается на рану, покрытую грануляциями в ранней стадии раневого процесса во второй период заживления, и, наконец, поздний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани, что соответствует поздней стадии раневого процесса во втором периоде заживления.

Следует отметить, что решение Ученого медицинского совета указывает срок (5—6 дней с момента ранения) только для наложения первично-отсроченных швов, не определяя сроков наложения ранних и поздних вторичных швов. Естественно, что трудно указать точные сроки для обозначения фаз течения раневого процесса, так как они подвержены индивидуальным колебаниям.

Эти сроки с накоплением опыта массового применения отсроченных швов все больше и больше конкретизировались. Материал ряда авторов (Н. Н. Бурденко, Н. Н. Еланский, В. В. Гориневская, П. Я. Ильченко, А. М. Джавадян, С. И. Банайтис, Л. В. Meранов и др.) указывает, что наложение раннего вторичного шва на гранулирующую рану без иссечения не возможно в сроки от 8 до 15 дней после первичной хирургической обработки. В более поздние сроки при наличии рубцовой ткани необходимо иссечение раны с наложением позднего вторичного шва.

Классификация отсроченных швов может быть представлена в виде схемы, предложенной Д. Е. Шкловским, которая характеризует, с одной стороны, морфолого-волюционное состояние раневого процесса, с другой — время применения швов с момента первичной хирургической обработки. Схема достаточно наглядно отражает как состояние раневого процесса, так и ориентировочные сроки наложения того или иного вида швов.

Эта схема показывает, что первично-отсроченные швы накладываются на 4—6-й день когда дно и стенки раны образованы тканями организма; в более поздние сроки на 8—15-й день, накладываются ранние вторичные швы на гранулирующие поверхности раны и, наконец, после 16-го дня, когда под грануляциями образуется слой рубцовой ткани, накладываются поздние вторичные швы, наложение которых требует иссечения рубцовой ткани вместе с грануляциями. Каждый из этих трех периодов не резко отделяется друг от друга, а постепенно переходит в следующий.

Методы активного закрытия ран не ограничиваются наложением швов. В решении VII пленума Ученого медицинского совета указывается: «В войсковых и армейских районах настоятельно рекомендовать в ранних стадиях заживления совершенно безопасные методы бескровного сближения краев раны клеоловыми и липкопластырными повязками». Применение этих бескровных методов сближения краев ран нашло в период войны самое широкое распространение; создавалась и совершенствовалась методика применения различных модификаций липкопластырных и ситуационных повязок, вырабатывались показания к их применению. На ряде фронтов методы липкопластырных и различных клеевых ситуационных повязок применялись предпочтительно перед оперативными методами сближения ран, особенно в ранние сроки после первичной хирургической обработки, заменяя собой первично-отсроченные раны (N-ские фронты — главный хирург Н. Н. Еланский). В случае если закрытие раны сближением ее краев по каким-либо причинам (расположение раны, значительные размеры) было невозможно, то широко применялись методы ранних пластических операций преимущественно в виде свободной пересадки кожи по Тиршу, Янович – Чайнский - Девису и др. Применялись и комбинации перечисленных выше методов активного закрытия ран (швы -+- ситуационные повязки; ситуационные повязки + ранние пластические операции и другие комбинации). С развитием методов активного закрытия ран комбинированные методы в период войны находили все более и более широкое применение.

Таким образом, все способы активного закрытия ран можно разделить на:

  1. Оперативные:
    • наложение того или иного вида швов
    • пересадка кожи тем или иным методом.
  2. Бескровные:
    • липкопластырные повязки;
    • различные виды ситуационных повязок.
  3. Комбинированные (различные комбинации оперативных и бескровных методов закрытия раны).

Метод активного закрытия ран в ходе войны завоевывал себе в деле лечения ранений мягких тканей все большее и большее место. Если учесть, что, по данным разработки карт общей характеристики, ранения мягких тканей по отношению к общему количеству ранений в Великую Отечественную воину составляли 53,3%, то легко себе представить в переводе на цифры масштабы применения методов активного закрытия ран, когда 21,8% всех раненных в мягкие ткани за всю войну и 30,2% за четвертый год войны лечились этими методами.

Применение методов активного закрытия ран нарастало одновременно как в армейском и фронтовом районе, так и в районах глубокого тыла страны. Основным видом активного закрытия ран в армейском районе было применение первично-отсроченных и вторичных швов. В тыловом районе в 78,7% случаев было произведено наложение вторичных швов и в 21,3% сделаны пластические операции. Вторичные швы и по данным о характере закрытия ран были ведущим методом активного закрытия ран; на втором месте но частоте применения стояли ситуационные повязки.

На ряде фронтов в ранние сроки после хирургической обработки для активного закрытия ран применялись преимущественно липко пластырные и клеоловые повязки. Уже на VII пленуме Ученого медицинского совета в 1943 г. Н. Н. Еланский сообщил, что количество случаев закрытия ран при помощи липкопластырных и клеоловых повязок составляло в нервом эшелоне госпитальной базы фронта 84,6% всех случаев активного закрытия ран, а во втором эшелоне — 40,0%. Такие повязки на фронтах, где он был главным хирургом, являлись основным методом активного закрытия ран, особенно в ранние сроки после хирургической обработки, и заменяли собой первично-отсроченные и ранние вторичные швы. Широко применялись липкопластырные и клеоловые повязки и на ряде других фронтов, При изучении вопроса о развитии методов активного закрытия ран в ходе Великой Отечественной войны наибольший интерес представляет изучение того, как развивалось применение ранних методов активного закрытия (первично-отсроченные швы, раннее закрытие ран и липкопластырными и клеоловыми повязками). Как было уже отмечено, в начальный период войны активное закрытие ран имело место главным образом в госпиталях глубокого тыла страны и, естественно, что преимущественное применение имели поздние вторичные швы и пластические операции. Переход на более широкое применение ранних методов активного закрытия ран в виде первично-отсроченных швов был прогрессивным явлением: закрытие ран у раненных в мягкие ткани из тыловых районов переносилось в армейский и фронтовой район.