Контрактуры после огнестрельных ранений мягких тканей

статистика и классификация контрактур после огнестрельных ранений мягких тканей

Контрактуры после огнестрельных ранений мягких тканейПо материалам углубленной разработки историй болезней, в 4,9% ранений мягких тканей конечностей, за исключением ранений кисти и стопы, были зарегистрированы контрактуры суставов. К общему числу ранений верхних конечностей контрактуры соответствующих суставов составляли 5,6%, на нижних конечностях — 4,5%.

В развитии контрактур имеют значение две основные причины:

  1. Во-первых, огнестрельные повреждения конечностей нередко вызывают состояния, описанные Н. И. Пироговым под именем тканевого ступора, или местного шока. Местный шок может несколько отодвинуть время проявления болевых ощущений, но все же болевая реакция наступает и часто тяжело отражается как на общем состоянии пострадавшего, так и на состоянии поврежденной конечности. Появление боли с точки зрения патогенеза контрактур означает наступление первой — предконтрактурной — фазы их развития (И. С. Жоров. И. Л. Крупко). Для этой фазы характерна защитная противоболевая реакция. Она обусловлена раздражением рецепторов, вызванным ранящим снарядом, и приводит к фиксации конечности в положении, устраняющем или ослабляющем боль. Проходит боль — исчезает и противоболевая реакция, а с ней — и вынужденное положение.
  2. Во-вторых, повреждение нервных проводников и разрыв рефлекторной дуги, согласно учению И. П. Павлова, приводят к нарушению связи между центром и периферией, В результате развивается местный дистрофический процесс. Длительно протекающий воспалительный процесс, а также продолжительная и неправильно выполненная иммобилизация способствуют развитию контрактур.

Согласно исследованиям А. Г. Гинецинского, в этой фазе быстро развивается атрофия мышц. Эту атрофию нельзя рассматривать только как результат бездеятельности; приходится предполагать наличие влияний, идущих со стороны травмированных нервов. А. Д. Сперанский, ссылаясь на клинические эксперименты В. Н. Шамова и А. Г. Молоткова, считает доказанным рефлекторный характер некоторых послераневых контрактур.

В первой, предконтрактурной, фазе контрактуры в собственном смысле этого слова еще не имеется, но наличие описанных условий создает предпосылки для ее развития.

Изменения в тканях био-физико-химического свойства если и имеются, то, несомненно, носят обратимый характер.

В клинике предконтрактурную фазу обычно называют алгической, рефлекторной или активной контрактурой, имея в виду, что в основе ее лежит нервно-мышечный акт.

Если рефлекторная реакция продолжается в течение длительного срока, то связанное с ней фиксированное положение конечности становится привычным. Вторичные морфологические изменения в тканях, сопровождающие привычное положение, а также воспалительные явления, развивающиеся на месте повреждения в его окружности, приводят к контрактуре суставов. Это вторая фаза — фаза нестойких контрактур.

Вне зависимости от вызывающих их причин контрактуры, в основе которых лежит необратимое перерождение тканей, носят название пассивных.

Патологоанатомические исследования показывают, что в этой фазе морфологические изменения затрагивают все ткани конечности. Эти дистрофические изменения хорошо заметны в мышечной клетке.

Недеятельность и ограничение деятельности мышц, застойный отек, так часто сопровождающий, ранения конечностей, и, что самое главное, наличие влияний, идущих к коре головного мозга, ведут к развитию дистрофических нарушений в мышцах. Такие мышцы постепенно утрачивают способность к сокращению, уменьшаются в объеме, и мышечное волокно теряет поперечную исчерченность, распадается и замещается соединительной тканью. Этот процесс может быть выражен более или менее, но, как правило, захватывает все мышцы конечности, а не только подвергшиеся непосредственному действию ранящей силы. Мышцы эти бледны, имеют большое количество соединительнотканных прослоек и при разрезе оказывают такое же сопротивление, как и рубцовая ткань.

Но не только перерожденные мышцы служат препятствием для движения в суставах при контрактурах. Патологоанатомические исследования И. Л. Крупко 184 суставов в разных стадиях развития контрактур, 184 препаратов связок, 73 сухожильных влагалищ и около 200 мышц показали, что препятствия для движения в суставах заложены также и во всех других тканях. Изменения обнаруживались в сухожильных влагалищах и особенно в суставах. В этой стадии контрактур отмечалось наличие спаек, соединяющих сухожилие с внутренней стенкой сухожильного влагалища.

Связки и суставная сумка подвергаются эластическому сморщиванию, причем сумка в связи с расстройством циркуляции часто становится отечной или сильно уплотненной.

Количество синовиальной жидкости заметно уменьшается, остатки ее уплотняются, и тогда в суставе обнаруживаются студенистые сгустки. Вместо синовиальной жидкости иногда появляется внутрисуставной выпот, рН которого одинаков с рН отечной жидкости.

В суставе обнаруживались то более нежные, сильно васкуляризированные, то более грубые соединительнотканные спайки, соединяющие суставные поверхности костей.

Все эти изменения особенно резко бывают выражены в соседнем с травмой, чаще дистальном суставе, но, как правило, затрагивают и другие иногда отдаленные суставы.

Наряду с этими изменениями регрессивного характера, в тканях с первого дня ранения идут процессы регенерации на месте непосредственного повреждения.

Как известно, практически ни мышца, ни сухожилие не регенерируют — дефект их замещается рубцом. Однако рубец не всегда служит абсолютным препятствием для нормальной функции сустава.

Если рубцово перерожденные мягкие ткани, в том числе и мышцы, спаяны в единый конгломерат или же с подлежащей костью, то в последнем случае образуются «третьи точки» прикрепления мышц, на которые обратил внимание еще Н. И. Пирогов. Спаянный с костью рубец оказывает механическое препятствие для активных и пассивных движений в суставе; то же самое отмечается и при рубцах, не спаянных с подлежащей костью, но представляющих собой конгломерат разных тканей, когда эластические возможности одних из них наталкиваются на неподатливость других.

Таким образом, для фазы нестойких контрактур при огнестрельных ранениях конечностей характерно существование двух процессов: один из них связан с регенерацией и состоит в образовании рубца, а второй является продуктом местного дистрофического процесса и заключается в соединительнотканных изменениях нефункционирующих и воспаленных тканей.

В дальнейшем течении репаративного процесса происходит превращение молодой соединительной ткани в постоянную волокнистую рубцовую ткань, что в физиологическом смысле означает процесс сморщивания рубца, а в клиническом проявлении — рубцовое стягивание. В тканях всей конечности, как в окружающих сустав, так и в отдаленных, идет накопление количественных и качественных изменений, а в суставах обездвиженной конечности — увеличение числа и огрубение внутрисуставных спаек, которые превращаются в мощные и крепкие тяжи.

Немаловажную роль в образовании внутрисуставных спаек играет выпот в суставах, обусловленный расстройством венозного и лимфатического оттока. По видимому, при фиксированном: суставе откладывающийся фибрин служат основой для образования внутрисуставных спаек.

В этой стадии нередко обнаруживаются изменения и со стороны суставного хряща. Они выражаются в его атрофии, а местами и в омертвении. Эта некротизация хряща, как бы «пролежит» его, происходит главным образом на местах соприкосновения суставных поверхностей костей, что указывает на влияние и чисто механических моментов.

Наряду с деструкцией суставных хрящей, рубцовому сморщиванию подвергается капсула сустава, связочный аппарат, фасции, мышцы, кожа и т. д. При этом в ряде случаев сухожилия на значительном протяжении спаиваются с сухожильными влагалищами. Это — фаза стойкой контрактуры.

В отношении происхождения так называемой ишемической контрактуры существуют разные точки зрения. В основе ее, по видимому, могут лежать различные этиологические и патогенетические факторы. Распространено объяснение сущности процесса ишемией. Ишемия тканей от прекращения кровообращения, вследствие сдавления или тромбоза артериальных сосудов, в ряде случаев может быть доказана. Вместе с тем есть основания признать, что в некоторых случаях трофоневротические и циркуляторные расстройства возникают вследствие извращения функций симпатической нервной системы. Б. И. Шамов полагает, что ишемическая контрактура развивается при нарушениях дериартериальной иннервации.

Возникает она после ранений нижнего конца плеча, а также предплечья. Отмечается связь развития контрактуры с тугой гипсовой повязкой и подфасциальной гематомой предплечья.

Тяжелые нутритивные изменения в мышцах приводят к стойкой контрактуре, почти не поддающейся лечению.

Необходимо отметить, что ишемические контрактуры после огнестрельных ранений мягких тканей после ранений верхней конечности встречаются редко.

Классификация контрактур

Классификация контрактур обычно основывается на том, какая ткань играет преимущественную роль в их происхождении. На этом основании контрактуры делятся на:

  • артрогенные;
  • миогенные;
  • дермато - и десмогенные;
  • нейрогенные (антагонистические и «рефлекторные»).

Однако приведенная классификация не может считаться удовлетворительной так же, как и классификация А. Г. Гинецинского и еще в большей степени громоздкая классификация С. Л. Шнейдера.

Из изложенного следует, что каждая пассивная контрактура огнестрельного происхождения бывает и артрогенной, и миогенной, и десмогенной, т. е. сложной контрактурой, в происхождении которой играют роль все ткани поврежденной конечности.

Поэтому их классификация должна строиться на следующих данных:

  • этиологические (огнестрельное повреждение, термическая травма и др.);
  • функциональные (степень нарушения функции конечности);
  • степень развития (стойкая, нестойкая);
  • характер сведения (сгибательная, разгибательная, приводящая, комбинированная).

Только такая характеристика контрактуры, которая учитывает все эти моменты, будет достаточно полной и наиболее соответствующей практическим целям. Ею как основой и пользовались в период Великой Отечественной войны.

По материалам авторской разработки, преобладали комбинированные контрактуры суставов. Их было 49,5% общего числа контрактур. Второе место занимали сгибательные контрактуры (35,5%). Разгибательные контрактуры наблюдались в 8,4% случаев и приводящая контрактура плечевого сустава — в 6,6%.

Ранения мягких тканей конечностей, осложнившиеся контрактурами, в 71,4% случаев были осколочными и в 28,6% - пулевыми, в 54,6% слепыми и в 45,4% — сквозными.

Из общего числа ранений мягких тканей конечностей, осложнившихся контрактурами, в 59,6% случаев хирургическая обработка ран не производилась. В хирургической обработке основное место занимало рассечение ран, составившее 87,1%; только иссечению подверглось 7,1%, рассечению и иссечению — 5,8%.

Основные методы предупреждения контрактур в период Великой Отечественной войны сводились к следующему:

  • устранение болевых ощущений, связанных с ранением, и эффективная борьба с инфекцией;
  • своевременно и правильно примененная транспортная и лечебная иммобилизация;
  • раннее закрытие ран методами отсроченного или вторичного шва, а также кожной пластики;
  • удаление инородных тел. хронически травмирующих ткани и препятствующих функции сустава;
  • придание конечности возвышенного положения для предупреждения развития отека;
  • ранние активные сокращения мышц поврежденной конечности ранние движения отдельных сегментов или всей конечности, а также применение физиотерапии.

Некоторые из перечисленных средств, в частности, лечебная физкультура и физиотерапия, получили широкое распространение, другие применялись сравнительно редко.

Уменьшение или полное устранение болевых ощущений достигалось различными методами. Видное место здесь занимала физиотерапия однако главную роль играла правильная иммобилизация поврежденной конечности.

Иммобилизацией конечности в среде с физиологическом положении достигалось значительное снижений или даже полное устранение гипотонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления. Расслабление мышц и создание покоя поврежденной конечности прежде всех устраняют источник возникновения болей в области очага раздражении а вместе с тем служат лучшим противовоспалительным средством. Известно, что средне фиалологическое положение, как правило, совпадает с положением конечности, наиболее выгодным для функции.

Правильная иммобилизация поврежденной конечности предусматривает не только придание среди физиологического положения, но обязательно и возвышенное положение конечности, так как отек ее способствует развитию контрактур и отягощает течение воспалительного процесса. Это важное требование могло быть выполнено на многих этанах, эвакуации, но не всегда учитывалось врачами. Нередко сроки иммобилизации также оказывались излишне большими.

Лечебная физкультура получила широкое распространение при лечении ранений мягких тканей конечностей. Позднее проведение комплексных методов лечения, и в том числе лечебной физкультуры, несколько снижало успех, так как при этом развивались трудно обратимые или необратимые морфологические изменения в тканях.

В качестве весьма эффективного, но не часто применявшегося средства профилактики контрактур необходимо отметить иммобилизацию конечности в положении, предупреждающем их.

Такая иммобилизация производилась при помощи съемной гипсовой лонгеты, обычно накладываемой на ночь до окончательного формирование рубца. В дневное время применялись тепловые ванны, массаж, лечебная гимнастика, парафин, торф, лечебная грязь и пр.

Наложение отсроченных и вторичных швов, а также другие методы активного закрытия ран были очень важными мероприятиями, способствующими предупреждению контрактур. Они, по материалам углубленной разработки, применялись в 21,8% случаев всех ранений мягких тканей, а в последний год войны — даже в 30,2%.

Обращает на себя внимание низкий процент иммобилизации ранении мягких тканей конечностей, осложнившихся контрактурами суставов. Иммобилизация главным образом шинами Крамера и гипсовыми лонгетами отмечена лишь в 19,6% случаев. Ранения верхних конечностей подвергались иммобилизации в 22,5% случаев, нижних конечностей — в 18,0%.

Очевидно, отсутствие иммобилизации во многих случаях ранении конечностей могло способствовать развитию контрактур.

Следует отметить, что такой важный метод профилактики контрактур, как активное закрытие ран, с каждым годом воины применялся все чаще: в первый год войны активное закрытие ран было применено в 15,2% случаев ранений мягких тканей, во второй год — в 16,3%, в третий год — в 24,7 %, в четвертый год — в 30,2% (данные карт углубленной разработки).

В лечении контрактур преобладали консервативные методы (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, этапные редрессации, вытяжение). Оперативные вмешательства в виде одномоментной редрессации, иссечения рубцов, пересадки кожи, тенотомии и т. д. были применены в 20,8% случаев контрактур.

Из всех восстановительных операций, произведенных по поводу тех или иных дефектов, возникших после огнестрельных ранений мягких тканей, хирургические вмешательства для исправления контрактур занимают второе место, уступая по численности лишь операциям по поводу параличей и нарезов. Реконструктивные операции при ранениях мягких тканей распределяются следующим образом: свободная пересадка кожи — 10,2%, пластика стебельчатым лоскутом — 2,8%, операция по поводу контрактур — 34,5%,, параличей и нарезов — 44,0%, прочие реконструктивные операции — 8,0%.

Одномоментные форсированные редрессации под наркозом представляют серьезную опасность, так как при стойких контрактурах, особенно коленного сустава, могут привести к повреждениям сосудисто-нервного пучка, гемартрозам, подвывихам и т. п.

Многие авторы (П. П. Очкур, С. Л. Трегубов и др.) для коррекции контрактур рекомендовали вытяжение. Оно позволяет применять малую, но непрерывно действующую силу и вместе с тем осуществлять активные движения в суставе.