Огнестрельные ранения мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

статистические данные огнестрельных ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Огнестрельные ранения мягких тканей нижней конечности и тазового поясаОгнестрельные ранения мягких тканей нижней конечности и тазового пояса составили 30,1% общего количества ранений мягких тканей всех локализаций. Из этого числа множественные ранения нижней конечности и области таза составили около 38,0%. Из данных следует, что левая нижняя конечность поражается несколько чаще; весьма редки случаи одновременного ранения обеих нижних конечностей. Более частое ранение левой нижней конечности объясняется, невидимому, тем, что боец в активном боевом положении чаще бывает обращен к противнику левой половиной туловища.

Первая помощь, диагностика, эвакуация по назначению

При ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса первая помощь на поле боя была оказана в порядке самопомощи 32,0%, в порядке взаимопомощи — 39,0% и медицинским составом 29,0% раненых. После оказания первой помощи раненых доставляли на батальонные и полковые медицинские пункты. Из полевых лечебных учреждений, в которых производился первичный осмотр со снятием повязки у всех поступивших раненых, первым этапом был дивизионный медицинский пункт (ДМП).

Первичному осмотру подвергались все раненые, во-первых, с целью определения нуждаемости в оперативном вмешательстве, а во-вторых, с целью эвакуации раненых по назначению. Однако это иногда не выполнялось при значительном поступлении раненых. При первичном осмотре раны всегда учитывался срок, прошедший с момента ранения. Это обстоятельство, особенно при большом поступлении раненых, имело важное значение для их сортировки и установления очередности оказания им хирургической помощи.

Первичная хирургическая обработка ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Большое количество огнестрельных ран мягких тканей нижней конечности (58,0%) требовало активной хирургической обработки. Из данных видно, что при первичной хирургической обработке ран мягких тканей нижней конечности чаще всего производилось рассечение ран и удаление инородных тел. Огромную роль в лечении мягких тканей играли сроки первичной хирургической обработки их от момента ранения. По данным о сроках первичной хирургической обработки ран мягких тканей нижней конечности по материалам карт углубленной разработки историй болезни (в процентах к числу оперированных) видно, что первичная хирургическая обработка ран мягких тканей нижней конечности у 34,4% оперированных проводилась в довольно поздние сроки: через сутки после ранения и позже. Остальная часть раненых (65,6%) оперировалась в сравнительно ранние сроки: в первые 24 часа после ранения.

Осложнения при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Почти всякая огнестрельная рана сопровождалась раневым осложнением, выражавшимся в большей или меньшей реакции со стороны организма. Следует заметить, что всякое местное осложнение ран является в то же время, несомненно, и общим осложнением для всего организма, хотя клинически общие тяжелые явления возникают редко. В практических целях хирурги до последнего времени учитывали общие и местные раневые осложнения. К так называемым общим осложнениям, возникающим при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса, условно можно отнести анаэробную (газовую) инфекцию, столбняк, сепсис, раневое истощение, рожистое воспаление и гнилостную инфекцию. Относительное количество этих общих раневых осложнений при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса характеризует уровень хирургической помощи этой группе раненых в истекшую войну.

Лечение огнестрельных ранений нижней конечности

Консервативное лечение

После первичной хирургической обработки ран проводилось консервативное лечение и подготовка некоторых ран к активному закрытию. Значительное количество раненых заканчивало лечение без всякого хирургического вмешательства. В стремлении ускорить заживление ран в истекшую войну применялись разнообразные антисептические средства. Наибольшее распространение из антисептических средств имели: хлорамин, хлоранид, риванол, перекись водорода, сульфаниламиды, мазь Вишневского, марганцовокислый калий. Наряду с этим, применялись грамицидин и бактериофаг.
Все эти антисептические и антибиотические средства борьбы с инфекцией в ране имели особенное значение при ранах, хирургически достаточно полно обработанных. Широкое применение нашла физиотерапия и лечебная физкультура, а также активные методы закрытия ран.

Активные хирургические методы лечения

К числу активных методов закрытия ран относятся главным образом первично-отсроченный шов, ранний и поздний вторичный шов, наиболее часто применявшиеся в Великую Отечественную войну. По данным карт углубленной характеристики историй болезни, вторичные швы на раны мягких тканей нижних конечностей накладывались в 67,9% всех операций активного закрытия ран; по данным И. И. Бурденко, — в 48,8%, И. А. Криворотова, — в 61,0%.

Преимущество активных хирургических методов лечения перед консервативными методами стало неоспоримым, как только хирурги начали применять наложение вторичных швов. Применение вторичного шва при всех сроках после ранения снижало время лечения раненых вдвое. Если в первые 30 дней от момента ранения при консервативном лечении излечивалось только 19,9% раненых, то при применении вторичных швов процент излечения раненных в мягкие ткани за тот же срок достигал, по данным многих авторов, 49,7.

Основными сроками для операции вторичного шва были 11—30 дней (45,2%) и реже свыше 30 дней (35,0%); таким образом, в преобладающем количестве случаев операции производились в стадии гранулирования рай и развития в них рубцовой ткани. Количество случаев наложения ранних вторичных швов составило 14,4%, а первично-отсроченных швов еще меньше — 5,4% всех операций активного закрытия ран.

Совершенно естественно, что от сроков наложения вторичного шва зависела и сама техника операции.
Во время войны военно-полевые хирурги скоро убедились в том, что самым верным критерием для решения вопроса о применении вторичных швов было клиническое определение состояния раны.
Выбор того или иного метода зависел как от величины раны, так и от анатомического ее расположения. Многие авторы отмечали, что раны ягодичной области и бедра заживали лучше, чем раны голени и стопы, независимо от оперативной методики. Общеизвестно также, что раны мягких тканей, расположенные поперечно к длине конечности, в значительной мере ограничивают широкое и полное иссечение краев и дна раны и при прочих равных условиях такие поперечные раны заживают значительно хуже ран, расположенных по оси конечности. Наоборот, при ранениях в области коленного и голеностопного сустава, а также при ранениях стопы нередко лучшие функциональные результаты достигались поперечным наложением швов.

Следует отметить сравнительно редкое применение вторичных швов при ранениях голени. Зная о медленном заживлении ран этой локализации, хирурги без достаточных оснований часто избегали этих операций. Между тем именно раны голени с их длительным хроническим течением должны подвергаться самым активным оперативным вмешательствам в ранние сроки после ранения.

По данным разработки, основным методом обезболивания (9.5,0%) было местное применение 0,25—0,5% раствора новокаина. Во многих случаях операций местное новокаиновое обезболивание было достаточным. Однако при операциях на ранах с большим развитием рубцовой ткани это обезболивание не всегда было показано, так как операция нередко производилась с обширным иссечением краев в дна раны и безусловно требовала общего обезболивания. В этих случаях хорошие результаты давал метод комбинированного обезболивания новокаин - гексеналом, вызывавшим сон у 80,0% раненых и полное обезболивание (Е. А. Выренков И. А. Криворотов, Г. 3. Ланцберг). Этот метод обезболивания по выполнению очень прост и заключается в том, что к 0,5% раствору новокаина, количество которого намерен взять хирург для обезболивания, прибавляется 10 мл 10% раствора гексенала.

Контрактуры после ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Данные авторской разработки ВММ историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившимися на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показали, что на суставы нижних конечностей приходится 60,2% всех контрактур. Наибольшее число (7/,0%) контрактур пришлось на коленный сустав. В этом суставе контрактуры развивались главным образом после ранений бедра и несколько реже — голени. Ранения мягких тканей нижних конечностей в 5,3% случаев сопровождались повреждением нервов: седалищного — в 38.8%, малоберцового — в 33,3%, большеберцового — в 16,6% и комбинированные повреждения — в 11,3% общего числа поврежденных нервов. Таким образом, преобладали комбинированные (сгибательно - разгибательные) контрактуры (53,6%), разгибательные контрактуры наблюдались только в коленном суставе.

Лечебная физкультура при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

При ранениях только кожи и подкожной клетчатки нижней конечности нарушения движений обычно не наблюдалось. Оно отмечалось лишь в тех случаях, когда рана локализовалась в области подколенной ямки. В таких случаях ограничивалось разгибание голени, особенно если ранение кожи и подкожной клетчатки имелось в области сухожилия двуглавой мышцы бедра или сухожилий внутренней группы мышц сгибателей голени. Сквозные пулевые ранения отдельных мышц бедра и тазовой области также не всегда приводили к нарушению движений. При небольшом дефекте мышечной ткани мощные мышцы нижних конечностей сохраняли способность производить активные движения полной амплитудой. Нарушение движений обычно отмечалось лишь в остром периоде раны как защитный рефлекс на болевую реакцию; очень редко эти ранения осложнялись контрактурами тазобедренного сустава. При таких ранениях мышц бедра частыми осложнениями были контрактуры коленного сустава.

Продолжительность лечения. Исходы

Основными показателями оценки результатов лечения являются сроки его и окончательные исходы. 90,1% раненных в мягкие ткани нижней конечности и тазового пояса получили излечение с полным восстановлением функции конечности и в 5,7% с частичным нарушением функции. Длительно не заживающие раны, трофические язвы встретились всего лишь у 0,7% всех раненых.
Срок лечения зависел от срока и тщательности первичной хирургической обработки раны, обширности и степени повреждения тканей, вида ранения и ранящего снаряда.