Оперативная хирургическая обработка ран в Великую Отечественную войну

первичная, повторная и поздняя хирургическая обработка ран мягких тканей

Оперативная хирургическая обработка ран в Великую Отечественную войнуОсновным методом лечения огнестрельных ранений мягких тканей на протяжении Великой Отечественной войны был метод оперативной хирургической обработки, который применялся главным образом на ДМП, в госпиталях первой линии и в армейских госпиталях для легко раненых. Из общего числа раненных в мягкие ткани в Великую Отечественную войну подверглось первичной хирургической обработке 52,3%; у остальных 47,7% хирургическая обработка не производилась. Надо полагать, что в это число (47,7%) включены и те раненые, которые не подвергались первичной хирургической обработке при наличии показаний к ней. Это доказывается тем фактом, что на протяжении Великой Отечественной войны процент раненых, подвергавшихся хирургической обработке, из года в год возрастал.
Многочисленные исследования бактериальной загрязненности огнестрельных ран, предпринимавшиеся как до, так и в период Великой Отечественной войны, показали, что многие раны содержали как аэробных, так и анаэробных бактерий. Тем не менее из опыта предшествующих войн видно, что далеко не во всех случаях первично внедрившиеся в рану бактерии проявляют себя и что многие ранения заживают гладко, без каких- либо осложнений в ране. Таким образом, было вновь подтверждено различие между понятиями «бактериальное загрязнение раны» и «инфицирование раны».

Хирургическая обработка ран при различном характере ранения

На протяжении Великой Отечественной войны сквозные (пулевые и осколочные) ранения мягких тканей подвергались хирургической обработке в 48,8% случаев.

Сквозные осколочные ранения подвергались первичной хирургической обработке чаще, чем пулевые, а именно: сквозные пулевые ранения — в 44,7%; сквозные осколочные ранения — в 63,7% случаев.

При сквозных ранениях с далеко расположенными друг от дуга входным и выходным отверстием производилась хирургическая обработка обоих отверстий. При этом производилось рассечение покровов, фасции, апоневроза даже мышц, если последние оказывались поврежденными. При этом нежизнеспособные ткани иссекали, из раневого канала удаляли кровяные сгустки, инородные тела, занесенные ранящим снарядом, обрывки одежды, рассекали тканевые перемычки, и в результате рана приобретала воронкообразный вид с широким основанием на поверхности. После хирургической обработки обоих раневых отверстий сквозной раны на конечности при наличии большого мышечного массива вид раневого канала иногда напоминал собой форму песочных часов.

Хирургическая обработка ран различной локализации

Объем хирургического вмешательства при огнестрельных ранениях мягких тканей, а также показания к вмешательству определялись в значительной мере локализацией ранения в той или иной области тела. Хирурги учитывали при этом анатомические особенности, функциональные последствия ранений и хирургического вмешательства, возможные осложнения после ранения и непосредственную опасность ранения той или другой области тела. В соответствии с этим чаще прибегали к хирургической обработке при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей и живота и значительно реже – при ранениях головы и шеи.

На протяжении Великой Отечественной войны отмечалось, что так называемые легкие ранения покровов головы сопровождались иногда трещинами с оскольчатыми переломами стекловидной пластинки костей черепа с соответствующими клиническими симптомами, а иногда и без них.

Хирургическая обработка ран при множественных и комбинированных ранениях

Множественные ранения мягких тканей касались всех областей тела. Тем не менее локализация их имела существенное значение с точки зрения определения хирургической активности. Больше чем в половине случаев (57,7%)множественные ранения мягких тканей подвергались первичной хирургической обработке. Разумеется, не все раны при этом требовали оперативного вмешательства. В нем нуждались только те, которые были нанесены более крупными осколками, глубоко залегавшими в мягких тканях, которые характеризовались как ушиблено – рваные и сопровождались кровотечением или напряжением тканей в области ранения, проявлением инфекции или расстройством функции. При множественных ранениях мягких тканей нередко наблюдалось одновременно значительное количество (до 50 и более) мелкоосколочных ранений, причем подавляющее число их относилось к поверхностным ранениям, не вызывавшим никаких видимых проявлений инфекции или расстройства функции. Обычно при этом одна, две или три раны, обращавшие на себя внимание хирурга, подвергались хирургической обработке.
При комбинированных ранениях мягких тканей в 41,1% случаев потребовалась первичная хирургическая обработка. В остальных случаях показаний к ней не было.

Хирургическая обработка сквозных ранений различной локализации

Так, например, при сквозных ранениях мягких тканей головы хирургическая обработка производилась в 11,1% случаев, при всех ранениях мягких тканей той же области – 29,6% случаев; при сквозных ранениях мягких тканей живота хирургическая обработка имела место в 60,0% случаев, при всех ранениях – в 53,6%; при сквозных ранениях верхней конечности хирургическая обработка производилась в 39,1 % случаев, а при всех ранениях — в 42,1 % случаев. Таким образом, на протяжении Великой Отечественной войны отношение хирургов к сквозным ранениям мягких тканей различных областей было дифференцированным, Так, необходимым представлялось расширять показания к производству первичной хирургической обработки ранений мягких тканей головы для исключения возможности просмотра повреждений кости. При сквозных ранениях мягких тканей головы, особенно лица, без особых показаний (кровотечение, инфекция) считалось нецелесообразным и вредным увеличивать дефект тканей первичной хирургической обработкой. Анатомо - физиологические условия, о которых уже говорилось выше, способствовали благоприятному течению ран головы и особенно лица. Однако тщательное неврологическое обследование и правильная оценка сопутствующих коммоционных явлений при этих ранениях помогали избегать ошибок в определении состояния раненого и возможных осложнений в последующем. Аналогичными соображениями руководствовались и в отношении сквозных ранений мягких тканей верхней конечности. В данном случае имелись в виду еще и возможные последствия хирургического вмешательства для функции конечности, так как последующее рубцевание мягких тканей могло вызвать значительные функциональные расстройства. Известно, что на протяжении войны к мягким тканям кисти и пальцев относились почти так же, как и к мягким тканям лица. Что касается сквозных ранений мягких тканей живота, то, как уже говорилось, они оказывались иногда проникающими в брюшную полость. Чтобы убедиться в достоверности повреждений только мягких тканей, в большинстве случаев таких ранений прибегали к хирургическому вмешательству.

Статистические данные удаления инородных тел после огнестрельных ранений мягких тканей

В связи с тем, что войны XIX и XX веков характеризовались непрерывным нарастанием мощности артиллерийского огня, появлением бомбардировочной авиации и внедрением нового оружия (минометы и т. п.), число осколочных ранений но сравнению с нулевыми значительно увеличилось. Одновременно с этим увеличилось и число слепых ранений.

В Великой Отечественной войне слепые ранения мягких тканей, по данным карт углубленной характеристики историй болезни, составили 44,8% всех ранений мягких тканей.

По авторской разработке историй болезни раненых со слепыми ранениями мягких тканей, в процессе лечении инородные тела были обнаружены только у 88,2% раненых, у остальных же раненых (11,8%) инородные тела ее были найдены.

Размеры ран

При сопоставлении характера хирургической обработки ран с их размерами оказывается, что при ранах малого размера резко преобладало рассечение. При ранах размера 5 см и более по длинной оси рассечение раны довольно часто дополнялось иссечением. Ампутации конечностей предпринимались при ранах размером от 2 до 5 см и более по длинной оси, т. е. при ранах, характеризовавшихся глубоким проникновением ранящего снаряда и обширными разрушениями мягких тканей. Полное иссечение раны производилось при размерах раны в пределах 2—5 см по длинной оси.

Это были раны по преимуществу поверхностные, мелкоосколочные, реже пулевые, чаще слепые и значительно реже — сквозные. Когда размеры ран определялись в пределах 2—5 см, соотношения примененных элементов первичной хирургической обработки изменялись в сторону увеличения числа одновременного рассечения и иссечения (рассечение в 50,7%, рассечение с иссечением в 32,0%). К данной категории ранений относились также по преимуществу слепые ранения, нанесенные осколками и пулями, проникавшими глубоко в ткани, а также и сквозные, преимущественно осколочные ранения. Раны этой категории носили часто ушибленно-рваный характер. И, наконец, следующая группа ранений, размеры ран которых превышали 5 см, характеризовалась более серьезными топографо - и патологоанатомическими изменениями в тканях, вызванными повреждением крупными осколками, деформированными и разрывными пулями, с преобладанием ушиблено -рваных повреждений. Возрастала также частота случаев рассечения раневого канала при сквозных ранениях с близко располагающимися друг к другу раневыми отверстиями (9,1—15,3%).