Патологическая анатомия огнестрельных ранений мягких тканей

Паталогическая анатомия огнестрельных ранений мягких тканейХарактер огнестрельного ранения мягких тканей прежде всего определяется объемом повреждения. Имеет значение и локализация травмы; она определяет отсутствие или наличие плотной костной опоры под мягкими тканями в месте их ранения, направленность эластической тяги волокнистых элементов кожи и мышц, степень развития клетчатки и мышечных массивов, наконец, различие в кровообращении отдельных областей (например, лица, верхних и нижних конечностей и др.). Все это имеет определенное значение как в формировании раны в момент ее возникновения, так и в развитии последующих изменений в ней. Однако непосредственная зависимость между локализацией ранения и исходом его далеко не столь очевидна.

Объем повреждения тканей зависит прежде всего от размера ранящего снаряда. При разрывах снарядов и мин величина металлических осколков цель разнообразна. Вес их колебался от долей грамма до сотен граммов и больше. Поэтому наблюдались самые разнообразные по площади ранения — от мельчайших ссадин и едва различимых ранок до обширных, широко зияющих дефектов кожи и мышц.

Пробивная способность даже очень мелких осколков - песчинок нередко оказывалась достаточной, чтобы снаряд не только проник сквозь кожу, но и, пройдя через фасции, погрузился в мышечную ткань. Место вхождения такого осколка сквозь кожу различалось с трудом. Если подобные ранения не сочетались с более тяжелыми, то они в большинстве случаев ускользали от внимания не только врача, но и самого раненого.

Огнестрельные ранения обычно подразделяются на пулевые и осколочные. В основе этой классификации лежит представление о том, что осколок и пуля определяют собой различные морфологические свойства ран. Однако при ранении осколками средней величины такая дифференциация ран мягких тканей, основанная только на форме кожного отверстия, в годы войны была крайне затруднительной, а нередко совершенно невозможной. В результате этого отмечалось большое количество случаев, когда в протоколах вскрытий рана расценивалась просто как «огнестрельная», без уточнения того, чем она была нанесена.

Признаками пулевого отверстия в коже обычно считается округлая, вытянуто-овальная или щелевидная форма его. Края обычно ровные. Площадь дефекта в коже всегда в той или иной степени меньше площади сечения пули. При вхождении пули под углом отверстие асимметрично и приобретает овальные очертания. В соответствии с тем же углом вхождения пояс осаждения эпидермиса вокруг отверстия бывает или симметричным в форме кольца, или асимметричным — в форме полумесяца.

Кожное отверстие, образованное осколком неправильной формы, само приобретает неправильную форму. Иногда оно носит на себе отчетливые следы режущих граней. Пояс осаждения образуется в виде отдельных разрозненных фестонов, чередующихся с надрывами краев и участками, свободными от надрывов и осаждения. Однако различие между входными отверстиями в коже — далеко не постоянный признак. Эластичность кожи препятствует тому, чтобы снаряд во всех случаях с достаточной отчетливостью выштамповал на ней форму своего поперечного сечения. Необходимо отметить, что начальная скорость осколка весьма различна в зависимости от типа снаряда. Она может уступать начальной скорости пули или значительно превышать ее. И осколок, и пуля могут войти в тело как в момент сохранения ими максимума энергии, так и на излете, когда эта энергия убывает. В связи с этим эффект действия на кожу осколка или пули может быть взрывным, выбивающим, клиновидно-раздвигающим и ушибающим.

При извлечении из глубины тканей снаряда и при сопоставлении его с внешним видом кожного отверстия нередко приходилось убеждаться, что по виду типичная пулевая рана на самом деле была осколочной и наоборот. Совершенно неправильную форму отверстия создавала пуля при наличии кожной складки на месте ее вхождения (вхождение пули в кожную складку) или если эта пуля была предварительно деформирована и имела неправильный характер движения, как, например, при ранении рикошетировавшей пулей.

Физические свойства кожи с ее плотной войлокообразной структурой, и малым количеством жидких сред препятствуют проявлению в ней взрывного действия снаряда. По этой причине снаряд, идущий с большой скоростью, редко вызывал разрывы кожи. Но здесь нередко проявлялось выбивающее действие снаряда. Образовывался стойкий дефект ткани, не устранявшийся сближением краев, что было отмечено еще Н. И. Пироговым как «потеря существа ткани» и в судебно медицинской практике именуется как «минус ткани».

При глубоком вхождении снаряда в ткани по пути его движения образовывался раневой канал. Рана приобретала форму траншеи. Длинные раневые каналы в пределах мягких тканей образовывались обычно пулями или близкими к ним по размерам осколками снарядов. Глубокое вхождение ранящего тела обусловливалось значительной поступательной скоростью его. Если живая сила ранящего тела не иссякала до соприкосновения его с кожей на противоположной стороне канала, снаряд преодолевал сопротивление кожи и рана становилась сквозной. Узкоканальные раны часто заключали в себе ряд морфологических особенностей, вытекавших из большой живой силы снаряда.

Механизм повреждения тканей при высоких скоростях снаряда складывался из суммы физических явлений в тканях. Прямое пробивное действие снаряда сочеталось с непрямым боковым его действием. Одним из проявлений прямого действия был разрыв тканей и размозжение их на месте соприкосновения со снарядом. Сущность бокового удара заключается в том, что снаряд, проходя через ткани, сообщает им часть своей энергии.

Эффект бокового удара тесно связан с физическими свойствами той ткани, через которую проходит снаряд. Так, например, ткани, богатые водой, дают максимум, а коллагеново - эластические структуры — минимум этого эффекта (И. В. Давыдовский).

Мягкие ткани можно представить себе как слоистое образование, состоящее из пластов с различными физическими свойствами. Следовательно, снаряд, идущий через мягкие ткани, будет встречать на своем пути различные условия для проявления своего прямого и бокового действия. Разрывы в толще дермы как дополнение к раневому отверстию в ней отмечались постоянно. При слепых ранениях они часто отсутствовали, при сквозных иногда были весьма многочисленны. Однако они всегда были мелкими (на границе видимости невооруженным глазом) и имели крайне неправильную форму. Надо полагать, что и то, и другое зависело от плотной войлокообразной структуры этой ткани. Здесь имело место сочетание двух факторов: с одной стороны, особые физические свойства дермальной клетчатки, могущей оказать максимальное сопротивление разрывам ее в любом направлении, и, с другой — максимальное проявление механических сил, порождаемых снарядом, как раз на месте вхождения его, т. е. в коже. Особенно часты кровоизлияния по окружности эпителиальных дериватов кожи и сосудов, т. е. там, где дерма содержала значительное количество элементов рыхлой клетчатки.

Деструктивные изменения в мягких тканях, расположенных под кожей, зависели от топографии и взаимного расположения тех тканевых структур, через которые проходил снаряд. Эти изменения оказывались наиболее значительными в местах соприкосновения тканевых пластов, имеющих различную плотность. Разрывы и кровоизлияния особенно легко возникали и распространялись по ходу рыхлой клетчатки между такими образованиями, как, например, кожа и жировая ткань, жировая ткань и фасция, между двумя фациальными листками и, наконец, между мягкими тканями и костью. Исследуя под лупой поверхность продольного разреза раневого канала по его оси, в ряде случаев можно было убедиться, что этот канал не ограничивался тем, что принято называть раневым каналом. Во все стороны от основной трассы канала расходились радиально добавочные, плоскостные надрывы тканей. Осторожно оттянув кожу пинцетом вверх, можно было увидеть раскрытие целого ряда ранее не видимых щелей. Форма такого канала напоминает гармонику или китайский бумажный фонарик. Щели могут содержать в себе излившуюся кровь. В большинстве случаев в остром периоде раны щели было трудно обнаружить на гистологических срезах. В естественных условиях нет такого расправленного состояния раневых полостей, которое обнаруживалось с помощью пинцета. Наоборот, в силу эластической тяги сохранившихся волокнистых структур и в силу того набухания, которое испытывает любая ткань после травмы, эти полости фактически не существуют — они сомкнуты. Только позднее, при начале выявления морфологических признаков умирающих тканей, когда состояние набухания сменялось состоянием набухания коллоидов и отеком и возникала картина так называемого серозного пропитывания, наличие полостей определялось более ясно. Они становились вместилищем для жидких продуктов раны. В этих мелких щелях, своеобразных отрогах канала, нередко можно было увидеть разнообразные инородные тела, отнесенные в сторону от средней линии канала на расстояние десятков миллиметров.

Средой для передачи энергии снаряда в мягких тканях в основном является кровь и лимфа.

При некоторых условиях, когда работающая мышца расслаблялась, действие на нее высокоскоростного снаряда во многом напоминало действие на ткань паренхиматозных органов. При таких ранениях возникали обширные разрывы мышечной ткани, и зона травматического повреждения мышц значительно превышала зону повреждения других тканей. Раневой канал в толще мышечной ткани резко расширялся, образуя полость, заполненную кровяным сгустком и обрывками разбитых и разорванных мышечных волокон.

Наименьший эффект бокового удара возникал в коже, фасциях и в дольках жировой ткани. Эти дольки оставались целыми даже при условии непосредственного соприкосновения их со стенками раневого канала, при этом разрывы происходили лишь между дольками, по ходу межуточной ткани. Создавалось впечатление, что жировая ткань как бы пружинит и амортизирует силу ударов в тканях. В. А. Краниская-Игнатова указывает на возможность разрыва стенок отдельных жировых клеток вблизи канала и слияния между собой заключающихся в них капель жира.

Эффект бокового действия снаряда сказывался в разнообразном повреждении сосудистых стенок. В данном случае речь идет о мелких сосудах, входящих в пределы разбираемого комплекса «мягкие ткани». Можно отметить, что сосуды рвутся чаще в пограничных зонах, между более плотными и более рыхлыми тканевыми пластами, причем разрыв обычно происходит в сторону более рыхлой и легко растяжимой ткани.

Морфология каналовидных ран мягких тканей, наносимых пулями и близкими к ним по размерам осколками, разнообразна. Наряду со значительными повреждениями по окружности канала, встречались раны с минимальной травматизацией тканей. Их узкие, легко спадающиеся каналы, почти лишенные излившейся крови, с трудом различались на разрезах, произведенных как вдоль канала, так и поперек его.

Разнообразие в морфологии каналовидных ран определялось, с одной стороны, характером тканей, проходимых снарядом, а с другой стороны, самим снарядом, формой его, характером и скоростью движения. Из условий, определяемых тканями, имели значение анатомическое соотношение пластов, проходимых снарядом (место локализации раны на теле), и функциональное состояние тканей (степень натяжения кожи и фасций, сокращение мышц, степень полнокровия тканей, фаза пульсового удара в артериях и т. д.). Живая сила снаряда обусловливает пробивное, выбивное действие снаряда и эффект бокового удара. Здесь следует противопоставить друг другу два вида ранящих снарядов — пулю и близкий ей по размерам осколок. Осколок не обладает такими свойствами пули, как правильная цилиндрическая форма и сочетание поступательного движения с правильным Вращением вокруг оси. Наоборот, неправильная форма осколка и совершаемые им неправильные побочные движения приводят к значительно более быстрому израсходованию его живой силы на преодоление сопротивления тканей, В таких случаях осколок, даже при большой скорости вхождения, чаще, чем пуля, оставался в тканях, не пробивая их насквозь. Вместе с тем эффект бокового удара, создаваемый осколком на определенной части его пути, может ничуть не уступать аналогичному действию пули. При одинаковых скоростях вхождения осколок травмирует ткани значительно больше, чем пуля. Обладая неправильным движением и формой, он рвет ткани своими гранями, мнет, растягивает их волокнистые структуры и тянет за собой в глубину раны. Аналогичное действие вызывает осколок при прохождении сквозь одежду. Он вырывает из нее клочья и несет их на себе, а при прохождении через вату окутывается ее волокнами. Этим объясняется тот факт, что именно раны, нанесенные осколками, оказывались особенно богатыми инородными телами, залегавшими по трассе прохождения снаряда.

При вхождении пули или небольшого осколка под острым углом значительно возрастала возможность для скользящих или «опоясывающих» ранений. Под этим термином понимают случаи, когда снаряд встречает на своем пути слой более плотной ткани, изменяет свое направление и начинает скользить по слою, не пробивая его. Движение снаряда совершается по пути наименьшего сопротивления путем расслоения тканевых образований, менее плотных, чем оказавший сопротивление слой. Скользящее движение снаряда находит для себя наиболее подходящую среду в рыхлой межуточной соединительной ткани, между жировой клетчаткой и фасциями, между фасциальными листками, окутывающими мышцы, по ходу крупных сосудистых пучков и т. д. Необходимым условием для такого рода ранений служит относительно слабая живая сила снаряда. Найти на вскрытии снаряд, не прибегая к помощи рентгеновых лучей, оказывалось иногда почти совершенно невозможным. Этому способствовал тот факт, что ранящее тело, особенно если размеры его не велики, вызывало по пути своего движения весьма небольшие повреждения тканей. Продвижение совершалось преимущественно путем раздвигания тканей в соответствии с эффектом «клиновидного» действия снаряда. Эластическая тяга окружавших тканей полностью уничтожала просвет узкого канала, а отсутствие на том или ином отрезке последнего видимых кровоизлияний совершенно лишало возможности ориентироваться в топографии раневого хода. Таким образом, оказывалось, что снаряд может пройти весьма сложный и длинный путь, измеряемый иногда десятками сантиметров. Не учитывая возможности такого скользящего движения снаряда, трудно понять некоторые случаи ранения. Например, снаряд, войдя в мягкие ткани на боковой поверхности живота, назывался лежащим под кожей тоже на боковой поверхности живота, но с противоположной стороны. Линия, соединяющая место вхождения снаряда и место его расположения, неминуемо должна была пройти через брюшную полость. Однако ранение не было проникающим: глубокие фасции и листок брюшины оказались непреодолимым препятствием для снаряда, и повреждение ограничилось только мягкими тканями.

При изолированном ранении только мягких тканей выходное отверстие в коже трудно дифференцировать от входного. Особенно непостоянно соотношение их размеров. Если пуля входила и выходила из тела под прямым углом к поверхности кожи, выходное отверстие нередко оказывалось меньше входного. Если снаряд менял свое положение и выходил своим большим размером, на месте выхода образовывались значительные разрывы. Согласно записям в протоколах вскрытия, явления «минус ткани» и ясно выраженный пояс осаждения чаще обнаруживались на месте вхождения снаряда. Наоборот, ущемление клетчатки в кожном кольце и видимый с поверхности кожи кровоподтек чаще наблюдались на месте выходного.

Касательные ранения, наносимые пулями и средней величины осколками, представлялись в виде схожих между собой продольных, почти плоских или желобоватых дефектов на коже. Иногда удавалось установить некоторую изогнутость в очертаниях раны, нанесенной осколком, хотя это явление нельзя было объяснить изменением натяжения кожи или рельефом области ранения. В таких случаях можно было думать о связи между формой раны и характером движения осколка.

Несколько чаще при осколочных ранениях наблюдались фестонообразные обрывки отслоенной кожи, свисавшие с краев раны на обнаженную ткань. Ширина касательной раны оказывалась обычно несколько более значительной, чем снаряд, образовавший рану. Обратная зависимость наблюдалась тогда, когда снаряд проходил очень поверхностно, соприкасаясь с телом лишь частью своей плоскости. При более глубоких бороздчато-касательных ранениях происходил разрыв части мышечных волокон. В значительной части случаев такие раны располагались поперек хода мышцы. Это легко объясняется условиями, при которых происходит касательное ранение.

Путь движения ранящего снаряда чаще всего совершается в плоскости, близкой к горизонтальной. Если раненый в это время стоял, то между средней линией его тела и плоскостью движения снаряда образуется прямой или близкий к прямому угол. Значительное количество мышц и почти все мышцы конечностей при условии, если эти конечности опущены книзу, располагаются своими волокнами вдоль тела. Отсюда повреждение мышц при касательных ранениях имело преимущественно поперечное их волокнам направление. Это обстоятельство имело существенное значение в формировании раны. Такая рана всегда широко зияла. Растяжение раны оборванными мышечными волокнами приводило не только к расхождению ее стенок, но и к искажению формы вследствие выворачивания или подвертывания краев.

Что касается неглубоких ран, наносимых снарядом на излете, то они по своей форме представлялись настолько разнообразными, что возможность установить характер ранящего тела по внешнему виду их совершенно исключалась. Общим для них явлением был значительный ушиб тканей.

Внешний вид раны, нанесенной крупным осколком, значительно превышающим площадь сечения пули, был совершенно своеобразен. Такие сквозные ранения почти никогда не ограничивались только мягкими тканями. Простое сопоставление размеров ранящего снаряда с топографической анатомией любой области тела легко объясняет это. Действительно, те крупно осколочные ранения, при которых повреждения ограничиваясь лишь мягкими тканями, почти как правило, были неглубокими — слепыми или касательными. Исключение представляли единичные случаи прохождения крупных осколков насквозь через мышечные массивы бедра или ягодичную область. Во всех остальных случаях всякое более глубокое погружение осколка неминуемо сопровождалось нарушением целости других образований (костей, нервов или крупных сосудов) и, следовательно, выходило за пределы ранения только мягких тканей.

При изолированном ранении мягких тканей отмечалась следующая закономерность: чем больше оказывался размер осколка, тем более рана приобретала характер ушибленной или рубленой и тем более она приближалась к морфологии неогнестрельной травмы.

Форма раны была обычно крайне неправильной. Эластичность кожи оказывалась недостаточной, чтобы сгладить очертания раны и сделать ее округлой или щелевидной. Повреждение кожи сводилось преимущественно к разрывам ее, к смятию и стиранию эпидермального и волокнистого слоя на различную их глубину. Иногда образовывались крупные, свисающие лоскуты кожи.

При значительных повреждениях мышечной ткани, особенно если это повреждение носило характер поперечного перерыва мышечных волокон, тяга этих оборванных волокон в значительной степени искажала первоначальную форму раны, что приводило к зиянию последней и к растяжению ее в двух противоположных направлениях. Той же мышечной тягой можно было объяснить и не поддающееся расправлению ввертывание кожного края внутрь, наблюдавшееся иногда в отдельных участках раны. Ушиб тканей был здесь всегда значителен, что выражалось в большом распространении кровоподтека вокруг раны.

Нередко ранящий осколок обнаруживался тут же, у входа в рану; если погружение осколка было неполным, то часть его выступала над поверхностью тела. В таких случаях можно было видеть, как осколок в том или ином участке раны втягивал за собой в глубину край кожи, нажимая его между собой и соседними с кожей тканями. Свободные края кожи в других участках раны находились в различном состоянии: часть их была осаждена, истончена и размочалена, другая часть — как бы обрублена и сохраняла неизмененный эпидермис вплоть до кровоподтечного края раны.

На дне раны среди разбитых тканей и кровяных сгустков очень часто можно было видеть мостики из сохранившихся тканевых структур. Чаще всего это были полоски фасциальных листков. Здесь же нередко обнаруживались сосуды, обнаженные от окружающих их тканей без видимого повреждения собственных стенок, и содержавшие в себе жидкую кровь.

Действие крупного осколка сводилось иногда почти исключительно к тяжелому ушибу тканей. Сама рана возникала не от внедрения осколка, а от сильного удара, когда эластичность кожи оказывалась недостаточной и происходило разъединение ее структур. Внешний вид такой раны характеризовался разнообразной величины разрывами и осаднениями кожного покрова на фоне обширного кровоподтека всей раневой зоны.

При вхождении крупного осколка под углом возникала весьма типичная по форме рана. Со стороны острого угла вхождения образовывался истонченный и мелко бахромчатый кожный край. На противоположной стороне раны кожа сдвигалась, собиралась в складки или заворачивалась наружу в виде лоскута. Вместе с кожей в том же направлении смещались и другие ткани. Такое воздействие на ткани сопровождалось послойным их разрывом и нарушением связи между ними. Естественно, что чем больше оказывались размеры осколка и чем глубже было его погружение в рану, тем более значительные массы тканей вовлекались в процесс такого смещения. Живая сила осколка, его способность к преодолению сопротивления тканей также играют решающую роль. Если эта сила была достаточно велика, снаряд срывал целиком весь захваченный им пласт тканей, увлекал его за собой и широко обнажал ткани, лежащий под этим пластом.

Таким образом возникал один из самых тяжелых типов огнестрельного повреждения мягких тканей. Это были по существу глубокие касательные ранения, наносимые крупными металлическими телами. Форма таких ран оказывалась совершенно неправильной: кожа сорвана и отслоена на значительном протяжении, ее лоскуты вместе с обрывками подкожной клетчатки свисают по краям, придавая ране еще более причудливые очертания. Сухожилия и мышцы вытянуты, разбитые свободные концы сухожилий скручены спиралью. Нередко широко обнажались нервы, крупные сосудистые стволы и значительные участки костей. Послойное смещение тканевых пластов создавало условия, способствующие образованию между ними различного рода бухт или карманов, усложнявших внутреннее строение раны и способствовавших глубокому засорению ее. При воздействии на кожу и подлежащие ткани близко разорвавшимся снарядом наличие множественных осколочных ран сочеталось с поверхностным осаднением кожи и внедрением в нее частиц металла и угля.