Вторичные швы во время Великой Отечественной войны

Вторичные швыВ тех случаях, когда первично-отсроченные швы были не применимы из-за наличия воспалительного процесса в ране, вследствие неполноценной хирургической обработки или из-за запоздалой доставки раненого на тот этап, где могло быть осуществлено закрытие раны, вопрос об активном закрытии ее не снимался. Перед хирургом стояла задача привести рану путем соответствующей подготовки в состояние, при котором такое закрытие было бы безопасно. В благоприятных случаях эта подготовка длилась 4—10 дней и давала возможность наложить ранние вторичные швы, когда рана покрывалась свежими грануляциями еще при сохранившейся подвижности ее краев.

В более поздние сроки в результате воспалительного процесса, захватывающего не только зону повреждения, но и здоровые ткани, появлялся местный отек и образовывалась плотная соединительная рубцовая ткань. Края раны становились малоподвижными и сближение их без мобилизации краев было невозможным. Таким образом, чем раньше удавалось подготовить рану к наложению раннего вторичного шва, тем легче оно осуществлялось. Наиболее благоприятным для наложения ранних вторичных швов оказался срок в 7—10—15 дней после ранения, когда надлежащим образом подготовленная рана бывает покрыта молодой грануляционной тканью, богатой регенеративными элементами; края ее подвижны и при наложении швов срастаются гладким свободным рубцом. За этот срок всякая рана мягких тканей может быть подготовлена к активному закрытию. Чтобы этого достигнуть, необходимо следить за состоянием раны с первого дня поступления раненого в госпиталь и активно на нее воздействовать. Чем дольше тянулась подготовка раны, чем менее активно и внимательно она проводилась, тем сложнее и длительнее было ее заживление. Задачей подготовки было доведение гнойной инфицированной поверхности раны до возможной степени очищения, что осуществлялось различными средствами.

Длительность подготовки ран к вторичному закрытию, естественно, зависела от характера раны, степени ее инфицирования, качества и сроков хирургической обработки и методов, применяемых в целях подготовки к закрытию. В 76,5% случаев длительность подготовки не превышала 10 суток, что давало возможность применять ранние вторичные швы в пределах до 15 суток. Примерно в такие же сроки проходила подготовка к наложению ранних вторичных швов, которое (без иссечения) применялось в сроки, также не превышавшие 15 суток с момента ранения.

При благоприятном течении обычно через 4—6 суток после начала подготовки рана покрывалась розовыми полнокровными грануляциями с незначительным серозным или серозно-гнойным отделяемым. Если при этом отсутствовали реактивные явления со стороны окружающих тканей и общее состояние раненого было хорошим, производилось активное закрытие раны при помощи ранних вторичных швов.

В эти сроки края раны сохраняли достаточную подвижность и техника наложения ранних вторичных швов ничем по существу не отличалась от техники наложения первично-отсроченных швов.

Для определения возможности наложения раннего вторичного шва Н. Н. Еланский рекомендовал следующий практический прием: двумя руками надавливают на мягкие ткани с обеих сторон раны и стараются сблизить их до соприкосновения ее краев. Если это удается без подворачивания кожных краев внутрь, делается вывод о возможности наложить вторичные швы без иссечения раны. Если же края раны не удается давлением полностью сблизить, то необходимо применить мобилизацию краев раны, а иногда и иссечение их.

Обычно в ранний период гранулирования раны по краям ее еще нет эпителиального ободка, препятствующего сближению краев раны. Наличие каемки эпителия указывает на начало рубцевания, что ставит йод сомнение возможность сближения ее краев без дополнительных вмешательств в виде мобилизации кожных краев раны путем иссечения рубцового ободка кожного края и отсепаровки краев кожи. Чем раньше применялся ранний вторичный шов, тем проще технически было его наложение и тем лучше были результаты.

В более поздние сроки (от 20 дней и более после ранения) края раны становятся малоподвижными, по краям раны и на дне ее под грануляциями образуется рубцовая ткань. В этих случаях простое сближение краев раны швами оказывалось невозможным и показанным считалось наложение поздних вторичных швов, которые по технике значительно сложнее, чем первично-отсроченные и ранние вторичные швы. Приходилось производить мобилизацию фиксированных кожных краев, а в еще более поздние сроки, когда процесс рубцевания развивался уже под дном раны, применять полное иссечение раны с последующим наложением поздних вторичных швов. Таким образом, возможность применения той или иной разновидности швов при ранениях мягких тканей прямо зависела от длительности лечения ран мягких тканей от ранений до момента активного закрытия. Немалую роль, однако, здесь играла активность подготовки раны к ее закрытию и характер этой подготовки.

При вторичных швах, наложенных в ранние сроки, когда можно было сблизить кран раны без дополнительной мобилизации краев ее заживление происходило в более ранние сроки и протекало лучше, причем отмечен больший процент гладких заживлений, чем при швах с мобилизацией кожных краев, Так, М. Г. Таборисский при наложении швов на гранулирующие раны без дополнительных вмешательств имел 59,3% первичных заживлений, а с мобилизацией краев раны — только 40,2%.