Заживление ран через фазу нагноения

Наиболее типично для огнестрельных ран заживление их через фазу нагноения. Сущность процесса сводится к интенсивному поступлению в раневую зону полиморфноядерных лейкоцитов и гнойному расплавлению части содержимого раны. Ферментативный распад мертвых тканей сочетается с механическим вымыванием гноем отторгнутых и расплавленных субстратов.

Роль микроорганизмов здесь огромна. Присутствие их усиливает воздействие ферментов на мертвые ткани, вызывая бродильные, гнилостные и прочие процессы. Мертвые ткани в огнестрельной ране, находясь вне воздействия живых пролиферирующих клеточных элементов, представляют собой не только резервуар для хранения микробов, внесенных в рану, но и благоприятную почву для беспрепятственного развития их, отсюда — и расплавление мертвого субстрата в ране при обширном участии микроорганизмов. И. В. Давыдовский указывает, что нагноение раны представляет собой фазу ее очищения от всего мертвого и инородного, что не могло быть организовано в ране по принципу первичного натяжения.

Главное различие между заживлением раны без нагноения и заживлением с нагноением заключается в следующем. При первом типе освобождение раны от мертвых материалов осуществляется преимущественно рассасыванием этих материалов внутри самой раны с последующей эвакуацией продуктов распада по лимфатическим путям. При втором типе главным представляется вынос воспалительных продуктов из раны и отторжение их; механизм всасывания отступает на второй план. Значение лимфатических сосудов в очищении раны не только не увеличивается пропорционально развитию нагноения, но становится более ограниченным. Это отражается в коагуляции плазмы, выполняющей просветы лимфатических щелей и сосудов, и в тромбозе последних (Д. А. Жданов, В. Менкин и др.). Возникает своеобразная «блокада» лимфатического русла.

Уже с момента, когда возникает нагноение, в каком-то масштабе имеют место пролиферативные процессы. Они лишь временно затушевываются и как бы отходят на второй план на фоне более ярко выраженного ферментативного лизиса. Продуктивные изменения в ране продолжаются в условиях нагноения, прогрессируют по мере затухания фазы нагноения и, наконец, завершают весь процесс заживления раны, когда нагноения уже нет. Это выражено в одном из положений, высказанных И. В. Давыдовским: «Нагноение раны, ее очищение и регенерация — единый биологический процесс».

Рост грануляций в этих случаях совершается со дна и краев раны при условии гнойного расплавления какой-то части ее содержимого. По мере роста грануляции гнойная полость уменьшается.

Если достаточно глубокую гноящуюся рану мягких тканей давностью более 6—8 дней размыть (на трупе) сильной струей воды, обнаруживается своеобразная картина. Жидкий гной выбивается струей, обнажая полость с крайне неровной и неоднородной поверхностью. Со дна и краев раны выступают размочаленные водой серые дряблые обрывки мертвых тканевых образований, еще не успевшие подвергнуться полному расплавлению. Неровные стенки и дно раны в значительной части покрыты сочными красными зернами грануляций, придающими их поверхности шагреневый вид. Местами грануляции образуют различной величины сосочки вокруг выступающих в ране облитерированных тромбами сосудов и других тканевых образований, еще сохранивших жизнеспособность. Иногда это весьма сложные по форме сталактитообразные выступы. Наряду с выступающими в рану, в глубину окружающих тканей уходят различного рода бухты и ниши, в соответствии с бывшими здесь боковыми расщелинами. Они в свою очередь или содержат остатки еще не расплавленных мертвых тканей, или же после промывания водой оказывались целиком выстланными грануляциями.
Гистологическое исследование показывает, что мертвые полуотторженные ткани повсюду хорошо отграничены демаркационной зоной, состоящей из лейкоцитарного вала и молодой грануляционной ткани. Отмечается в этих случаях лишь несколько большая степень гиперемии, увеличение количества лейкоцитов в сосудах и местами — лейкоцитарные стазы. В окружающих тканях — умеренно выраженный отек.

При заживлении ран через фазу нагноения грануляционная ткань достигает особенно полного развития. М. К. Даль разделяет ее на три морфологически различимые зоны. Первая, самая поверхностная, именуется им зоной альтерации и роста, вторая — зоной роста и дифференцировки и третья — зоной дифференцировки и превращения в зрелую pубцовую ткань.

Н. Н. Аничков, В. Г. Гаршин и К. Г. Волкова изучали грануляционную ткань в ранах, широко иссеченных при первичной хирургической обработке и заживающих без сближения краев швами, Несмотря на то, что в материале упомянутых авторов имел место частный вариант патологической регенерации, полученные ими сведения имеют большое значение для уяснения эволюции грануляционной ткани вообще и особенно при заживлении ран через фазу нагноения.

Авторы различают шесть слоев грануляции:

  1. поверхностный — лейкоцитарно - некротический;
  2. узкий слой капиллярных петель;
  3. слой вертикальных капилляров (в ранние сроки наиболее широкий и богатый межуточным веществом);
  4. слой созревающих фиоробластон и молодых коллагеновых волокон;
  5. слой горизонтально лежащих фиорооластов;
  6. рубцовый слой.

Стягивание краев раны в процессе созревания грануляционной ткани осуществляется слоем горизонтально лежащих фибробластов и волокон. Поверхностные отделы грануляционной ткани постепенно отмирают, входя в состав лейкоцитарно - некротического слоя, и отторгаются, а рост грануляционной ткани происходит главным образом за счет слоя вертикально лежащих капилляров.

Клеточный состав поверхностного слоя раневой поверхности непостоянен. Как показали многочисленные исследования, произведенные в годы войны методом цитографических отпечатков, клеточный состав определяется прежде всего степенью созревания раневой поверхности. В первой фазе в отпечатках — лейкоциты и реже агранулоцитарные элементы; во второй — преобладают полибласты. Полибласты, фагоцитируя, трансформируются в макрофаги. Наконец, в третьей фазе макрофагальная реакция сменяется появлением профибробластов. К этому моменту возникают оптимальные условия для эпителизации.

Таким образом, можно сделать следующее заключение: при заживлении ран мягких тканей через фазу нагноения гнойное расплавление огранивается почти исключительно мертвыми тканями и распространение его очерчивается демаркационной зоной. Сколько-нибудь значительного распространения воспалительных процессов по тканям и сосудам за пределами этой зоны нет. Пути оттока раневых продуктов достаточно широки и выполнение раны грануляциями сочетается со свободным вытеснением этих продуктов из раны на ее поверхность.

За пределами демаркационной зоны нередко распространяются процессы резорбции умирающих тканевых структур. Это рассасывание клетками перерожденных волокон в дистальных отделах перебитых нервов, резорбция перерожденных мышечных волокон. Невдалеке от демаркационной зоны можно видеть процесс резорбции крови на месте небольших гематом. Само развитие альтернативных процессов здесь растянуто во времени, объем некротических продуктов невелик и, видимо, по этой причине соответствующие участки тканей не вовлекаются в границы гнойного воспаления.

С началом развития грануляционной ткани возникают условия для регенерации остальных тканевых элементов, восстановление которых исходит в основном по тем же принципам, что и при заживлении ран первичным натяжением.