Сочетанная травма живота и позвоночника

Сочетанная травма живота и позвоночникаСочетанные травмы живота и позвоночника наблюдаются часто (10% от всех травматологических больных), особенно при закрытой травме (дорожно-транспортная и кататравма). По нашим данным, при сочетанных закрытых повреждениях живота и позвоночника у 2/3 больных повреждаются паренхиматозные органы (селезенка — 34,7%, печень-25%, почки—12,5%, поджелудочная железа — 4,2%) и брыжейка тонкой кишки. Следовательно, определяющим фактором тяжести состояния больных является внутрибрюшное кровотечение. Полые органы повреждаются реже (кишечник — 15,2%, мочевой пузырь — 8,4%).

Клиническая картина при вертеброабдоминальной травме складывается из синдрома внутрибрюшной катастрофы и симптомов травмы позвоночника, а у некоторых больных — и спинного мозга, что нередко существенно искажает клинику повреждений органов брюшной полости.

Клиника «острого живота» при сочетанной травме живота и позвоночника может быть и без повреждения внутренних органов. В этих случаях симптоматика обусловлена образованием забрюшинной гематомы — «псевдоперитонеальный синдром». Кроме того, нередко у таких больных наблюдается стойкий парез кишечника. Такая ситуация создает предпосылки для диагностических ошибок и напрасных лапаротомий. При повреждении спинного мозга клиническая картина существенно искажается в связи с потерей чувствительности при повреждении нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков.

У больных, у которых имелись повреждения внутренних органов, верифицированные во время операции или при патологоанатомическом вскрытии, «классические» симптомы, такие, как напряжение мышц передней брюшины стенки, боль при пальпации ее, симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствовали.

Таким образом, достоверность «классических» местных симптомов при повреждениях органов брюшной полости относительно низкая, например, симптом Щеткина — Блюмберга при этом отмечается лишь у 1/3 больных. В то же время он может проявляться, когда повреждения органов брюшной полости отсутствуют. Самыми частыми симптомами являются нарастающая тахикардия и гипотония, свидетельствующие о развитии внутрибрюшного кровотечения и травматического шока. Лейкоцитоз не характерен, снижение гемоглобина периферической крови может говорить о внутрибрюшном кровотечении и о забрюшинной гематоме.

Особенно большие трудности для диагностики возникают при переломах в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе позвоночника. Если при этом имеются повреждения спинного мозга, местные «классические» симптомы внутрибрюшной катастрофы могут отсутствовать или, наоборот, проявляться, когда для этого нет причин.

Учитывая трудности диагностики повреждений органов брюшной полости при сочетанных повреждениях позвоночника (осложненных и неосложненных), необходимо чаще использовать инструментальные методы экспресс-диагностики, обладающие значительной информативностью (лапароцентез и лапароскопию).

При обследовании больного с сочетанной травмой живота и позвоночника внимание хирурга и реаниматолога сосредотачивается на диагностике повреждения внутренних органов. Однако при этом не следует забывать и о необходимости выяснения характера повреждения позвоночника и спинного мозга, т. е. по возможности максимально выявить объем травмы. Осложненные повреждения позвоночника установить нетрудно (нижняя параплегия или парез конечностей, потеря чувствительности). Неосложненные переломы позвоночника в остром периоде травмы диагностировать труднее, так как невозможно использовать такой метод диагностики, как рентгенография, в связи с тяжелым состоянием больного. Уточнять диагноз приходится позже, когда состояние больного (если он перенес полостную операцию) позволит произвести исследование. Хирург бывает поставлен в тяжелые условия, если возникает необходимость в ламинэктомии, так как, с одной стороны, ее можно выполнить лишь после окончательного исхода операции на животе, с другой – время для срочной операции на позвоночнике может быть упущено.

Для дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома при изолированном компрессионном переломе позвонка (позвонков) целесообразно использовать блокаду по Шнеку. Техника выполнения ее сводится к следующему. Больного укладывают на бок, пальпаторно и перкуторно определяют болезненный остистый отросток поврежденного позвонка, сравнивают уровень предполагаемого повреждения с рентгенологическими данными. От остистого отростка на 5—6 см от средней линии в сторону, на которой лежит больной, делают отметку — точку вкола иглы. Обрабатывают операционное поле. В намеченную точку вводят иглу и обезболивают кожу. Иглу проводят снизу вверх под углом приблизительно 35° по отношению к горизонтальной линии, предпосылая 1 % раствор новокаина. На глубине приблизительно 5—8 см игла нередко может упереться в поперечный отросток. Его следует обойти по верхнему краю, а иглу затем провести ближе к средней линии на глубину 8—12 см, к боковой поверхности поврежденного позвонка, после чего вновь ввести 5 мл 1 % раствора новокаина. Через иглу должен вытекать каплями раствор, окрашенный кровью. Если вытекает светлая жидкость, иглу извлекают и пунктируют на один позвонок выше или ниже места бывшей пункции. При блокаде переломов грудных позвонков иглу вводят по той же методике на уровне вышележащего остистого отростка. Это объясняется тем, что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела позвонков. В место перелома следует вводить не более 10 мл 1% раствора новокаина, чтобы при его попадании в субарахноидальное пространство не вызвать побочных явлений.

Итак, при тяжелой закрытой травме позвоночника нередко наблюдается клиническая картина «острого живота» (псевдоперитонеальный синдром). Лапароцентез и лапароскопия позволяют у большинства больных дифференцировать повреждения органов брюшной полости и псевдоперитонеальный синдром при сочетанной закрытой травме живота и позвоночника, а также устанавливать точный диагноз при стертой картине. Применение лапароцентеза и лапароскопии значительно уменьшает возможность диагностических ошибок, сокращает время установления диагноза, позволяет провести раннее и своевременное оперативное вмешательство, избежать диагностической ненужной лапаротомии и существенно снизить летальность.

По нашим данным, общая летальность в группе больных, которым были выполнены лапароцентез и лапароскопия, составила 13,8%, а в группе больных без применения этих методов — 41,6%.