Сочетанная травма живота и других областей тела

Сочетанная травма живота и других областей телаНаряду с ростом травматизма во всех странах в значительной степени повысилось число больных с сочетанной и множественной травмой.

За последнее десятилетие частота сочетанных и множественных повреждений в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Сочетанная и множественная травма среди стационарных больных травматологических отделений больниц больших городов достигает 15—20%. Констатируются «утяжеление» контингента больных с такого рода повреждениями и значительная летальность. В особенности она высока при сочетанных краниоабдоминальных повреждениях и осложненных и неосложненных повреждениях позвоночника и органов брюшной полости. Травматологам, хирургам, реаниматологам, анестизиологам все чаще приходится решать сложные вопросы диагностики и лечения больных с такого рода повреждениями.

Первые программные вопросы, которые обсуждались на III Всесоюзном (1975) и IV Всероссийском (1984) съездах травматологов и ортопедов, были посвящены множественной и сочетанной травме.
На страницах периодической печати развернулась дискуссия о терминологии. На указанных выше съездах была принята классификация сочетанных и множественных повреждений.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений; множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух и более внутренних органов в одной полости, двух и более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и голени.

Сочетанным считается повреждение внутренних органов в двух полостях и более или внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы, например органов брюшной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых органов.

Комбинированными повреждениями считают травму, обусловленную комбинацией поражающих факторов, например механическим и термическим, химическим и радиационным факторами и т. д.

Множественная, сочетанная, комбинированная травма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности.

Для политравмы характерны следующие особенности:

  1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения (кровопотеря способствует развитию шока и его усугублению, в свою очередь это ухудшает течение травмы и прогноз).
  2. Нередко сочетание повреждений создает особые трудности при лечении больных (несовместимость терапии).
  3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, тромбоэмболия, жировая эмболия.
  4. Наблюдается стертость и извращение клинических симптомов при краниоабдоминальной и вертеброабдоминальной травме, так же как и при другой сочетанной травме, что приводит к диагностическим ошибкам.

При оказании медицинской помощи и лечении больных с сочетанной и множественной травмой должна быть определена последовательность действий врача. С нашей точки зрения, она сводится к следующему:

  • определение тяжести состояния;
  • выявление кровотечения — наружного, внутреннего;
  • выявление наиболее опасных для жизни повреждений;
  • выявление менее опасных повреждений (костных).

При этом предусматривается одновременное проведение реанимационных мероприятий.

Если по ходу диагностического поиска выясняется, что больному показано оперативное вмешательство, то оно может быть неотложным, экстренным по жизненным показаниям (наружное или внутреннее кровотечение), срочным (по выведении из шока) или отсроченным плановым оперативным вмешательством (остеосинтез перелома).

При политравме в значительной степени увеличивается число как ранних осложнений (шок, кровопотеря, тромбоэмболия, жировая эмболия), так и поздних (пневмония, острая почечная недостаточность, сепсис, тромбофлебит). По материалам IV Всероссийского съезда травматологов и ортопедов (1984) установлено, что при этого рода травме у 20% больных диагноз был поставлен неправильно.

Относительно высокая летальность при сочетанных повреждениях объясняется тяжестью травмы, такими осложнениями в ближайшие часы при поступлении, как шок, кома, геморрагический коллапс, повреждениями, иногда несовместимыми с жизнью. Кроме того, современная организация скорой помощи в Москве на догоспитальном этапе, специализированные реанимационные автомашины позволяют доставлять тяжелейших больных не только в шоке, коме, коллапсе, но и в терминальном состоянии и даже клинической смерти. Прежде эти больные умирали на месте происшествия или в пути следования. Успехи реаниматологии и анестезиологии позволяют расширять показания к оперативным вмешательствам. В настоящее время оперируются такие тяжелобольные, с такими тяжелыми сочетанными повреждениями, которые раньше считались неоперабельными.

Еще во время Великой Отечественной войны при множественных ранениях наблюдалась тенденция к максимальному увеличению операций, несмотря на повышенный риск.

Показания к оперативному вмешательству при сочетанных ранениях органов брюшной полости должны быть расширены. Тяжесть состояния больного обусловлена шоком и кровопотерей, поэтому единственным рациональным мероприятием для спасения жизни является остановка кровотечения оперативным методом.

Летальность при изолированных повреждениях живота составила 20,4%, при сочетанных — 64%, а по нашим данным — 5,7 и 38,2% соответственно.

На догоспитальном этапе сочетанные повреждения с преобладающей травмой органов брюшной полости составляют 9,8%. Неостановленное внутреннее кровотечение из паренхиматозных органов может привести к резкому падению артериального давления ниже критического уровня. Если врач при осмотре определяет артериальное давление на уровне 70 мм рт. ст., он стремится быстро доставить больного в хирургический стационар, что неблагоприятно сказывается на исходе. Из таких больных 96% умирают в машине или их доставляют в стационар в агональном состоянии. Рекомендуют на догоспитальном этапе срочно произвести венепункцию (при низком артериальном давлении — в 2—3 вены) и начать массивную заместительную терапию со скоростью инфузии 200— 400 мл/мин. Необходимо также наладить ингаляцию закиси азота и приступить к блокаде переломов раствором новокаина. При отсутствии эффекта от массивной инфузионно-трансфузионной терапии в течение 8—10 мин показано внутриартериальное нагнетание оксигенированных кровезаменителей.

Хирургическая тактика при множественных повреждениях органов брюшной полости сводится к следующему. Если по вскрытии брюшной полости обнаруживается кровь, то прежде всего следует быстро найти источник кровотечения и временно остановить его. Дальнейшая ревизия органов брюшной полости начинается с обследования печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, тонкой и толстой, прямой кишки и мочевого пузыря. Поскольку при ранениях паренхимитозных органов чаще всего повреждается печень, затем селезенка, обследование следует производить в той же последовательности.